SG Marburg Urteil vom 27.07.2007 - S 12 KA 64/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Ermächtigung. Internist ohne Schwerpunkt. keine Berechtigung zur Abrechnung pneumologischer Leistungen. Ermächtigungsgrundlage. einheitlicher Bewertungsmaßstab. Gestaltungsfreiheit. Bewertungsausschuss

Leitsatz (amtlich)

Eine Ermächtigung kann nur erteilt werden, wenn der zu ermächtigende Arzt berechtigt ist, die Leistungen zu erbringen. Ein Internist ohne Schwerpunkt ist nicht berechtigt, Leistungen nach Kapitel 13.3.7 EBM 2005 (Pneumologische Leistungen) zu erbringen. Nr 2.3 des Abschnitts 2 der allgemeinen Bestimmungen EBM 2005 ist keine Durchbrechung der Systematik des EBM 2005 bzw eine Ausnahmeregelung für ermächtigte Ärzte. Darin wird lediglich klargestellt, dass ermächtigte Ärzte nicht sämtliche Leistungen ihres Fachgebietes abrechnen können, sondern an den im Beschluss der Zulassungsgremien ausgesprochenen Ermächtigungsumfang gebunden sind.

Orientierungssatz

1. Die Ermächtigungsgrundlage für den einheitlichen Bewertungsmaßstab in § 87 Abs 2 SGB 5 genügt den Anforderungen des Parlamentsvorbehalts.

2. Der Bewertungsausschuss hat eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Regelung der Vergütungstatbestände. Er hat im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität der Vergütungsordnung schematisierende und typisierende Regelungen zu treffen. Er darf zur Qualitätssicherung die Abrechenbarkeit von Leistungen auch an qualitätssichernde Begleitmaßnahmen binden. Durch solche Vergütungsausschlüsse ist Art 12 Abs 1 GG nicht verletzt.

Tenor

1. Unter Abänderung des Beschlusses vom 20.12.2006 wird der Beklagte verpflichtet, den Widerspruch des Klägers vom 20.10.2006 bzgl. der Leistungen nach den Ziffern 01310 bis 01312, 01600 bis 01602, 13255, 13256, 32055 und 32117 sowie der Portokosten nach Kapitel 40 EBM 2005 unter der Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Die Klage wird im Übrigen abgewiesen.

2. Der Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu 1/3 zu erstatten. Die Gerichtskosten hat der Kläger zu 2/3, der Beklagte zu 1/3 zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.

Der Kläger ist Facharzt für Innere Krankheiten. Er ist als Oberarzt der Medizinischen Abteilung des Kreiskrankenhauses A-Stadt gGmbH, A-Stadt, Kreis WX-A-Stadt, beschäftigt. Er war zuletzt mit Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte vom 14.09.2004 bis zum 30.09.2006 für besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf dem Gebiet der Pneumologie auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte für bestimmte Leistungen ermächtigt worden.

Am 06.03.2006 beantragte der Kläger die Fortführung seiner Ermächtigung. Die Beigeladene zu 1) teilte unter dem Datum vom 26.07.2006 gegenüber dem Zulassungsausschuss mit, der Kläger rechne durchschnittlich 150 Fälle pro Quartal ab. Es werde empfohlen, den Antrag abzulehnen. Für eine Ermächtigung eines Internisten ohne Schwerpunkt Pneumologie bestehe kein Bedarf mehr, da eine Umfrage bei den niedergelassenen fachärztlichen Internisten mit und ohne Schwerpunkt Pneumologie im Planungsbereich WX-A-Stadt ergeben habe, dass die bisher im beschränkten Ermächtigungskatalog des Klägers enthaltenen pulmologischen Leistungen zwischenzeitlich von den niedergelassenen fachärztlichen Internisten mit Schwerpunkt Pneumologie erbracht und sichergestellt werden würden. Hinzu komme, dass nach den Bestimmungen des EBM die meisten bisher im Ermächtigungskatalog des Klägers enthaltenen Leistungen von diesem nicht mehr durchgeführt und abgerechnet werden könnten. Sie könnten noch von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie und Lungenärzten berechnet werden. Im Landkreis WX-A-Stadt sei ein Facharzt für Pulmologie niedergelassen. Darüber hinaus gebe es in dem etwa 35 km entfernten PK. zwei Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie. Nach einem Vorstandsbeschluss könne den Versicherten die Fahrt zu einem anderen Arzt im Umkreis von 50 km zugemutet werden. Im Einzelnen nannte sie vier Ärzte, davon zwei mit Praxissitz in AX-Stadt sowie zwei mit Praxissitz in PK.. Nach dem EBM könne der Kläger nur noch Leistungen nach Nr. 13550 und 13555 EBM (Spirographie und Blutgasanalyse) sowie die Laborparameter nach den Nrn. 32055 und 32117 EBM erhalten. Für diese Leistungen bestehe kein Sicherstellungsproblem.

Hierzu führte der Kläger unter Datum vom 21.08.2006 aus, es bestehe seit mittlerweile 10 Jahren eine rege Inanspruchnahme der Ermächtigungsambulanz für ambulante Lungendiagnostik am Kreiskrankenhaus A-Stadt. Das Einzugsgebiet erstrecke sich vom nördlichen Landkreis PK. bis in die Altkreise XX und KX sowie das angrenzende Nordrein-Westfallen. Es bestehe deshalb eine Versorgungslücke. Für lungenkranke Patienten sei auch ein Anreiseweg von bis zu 50 km nicht zumutbar. In der nordhessischen Region sei der öffentliche Nahverkehr für die Anreise zu einer pulmologischen Untersuchung praktisch nicht existent...