Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Abrechnungsprüfung bezüglich einer Akupunkturleistung. Ermittlung von Tages- und Quartalsprofilen für die Prüfung der Plausibilität der Abrechnung. Akupunktur als ganzheitlicher, einer fließbandmäßigen Leistungserbringung entgegenstehender Therapieansatz. Verbindlichkeit festgelegter Prüfzeiten. Auslegungsspielraum bei zeitlichen Vorgaben
Orientierungssatz
1. Bei der Akupunktur handelt es sich um einen ganzheitlichen Therapieansatz, bei dem nicht nur Ruhe während der Verweildauer der Nadeln von mindestens 20 Minuten notwendig ist, sondern während der gesamten Behandlung. Auch dies steht von vornherein einer "fließbandartigen" Behandlung entgegen.
2. Bei zeitlichen Vorgaben verbleibt kein Auslegungs- oder Interpretationsspielraum; solche Vorgaben sind schon aus diesem Grund eindeutig und bestimmt.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen für die Quartale II/07 - IV/11.
Der Kläger ist als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie mit Praxissitz in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Die Beklagte hatte den Kläger mit Schreiben ohne Datum (Bl. 69ff. der Verwaltungsakte zum Aktenzeichen S 11 KA 572/12) hinsichtlich einer Abrechnungsprüfung für die Quartale II/05-I/07 informiert. Da nur im Quartal I/07 Auffälligkeiten bestanden, wurde von einer weitergehenden Prüfung abgesehen.
Hinsichtlich der Überschreitung der Tagesprofile durch die Akupunkturleistungen übersandte der Kläger sodann erstmalig mit Datum vom 10.07.2007 und danach routinemäßig quartalsweise an die Beklagte Schreiben mit folgendem Wortlaut:
„Sehr geehrte Damen und Herren,
trotz exakter Überprüfung der abgerechneten Leistungen ergeben sich durch die Akupunktur Überschreitungen der statistischen Tagesdurchschnittsprofile.
Ich bitte Sie, die zeitlichen Vorgaben kritisch zu überprüfen, da die Akupunktur in diesen Profilen bisher nicht berücksichtigt wurde. Die Zeitvorgaben werden ledig addiert, wobei 10 min Prüfzeit pro behandelten Akupunkturpatient sicher eine falsche Vorgabe ist. Nur ein Arzt mit wenig Kenntnissen in der TCM mag vielleicht einen solchen Zeitaufwand betreiben. Das präzise Positionieren von Akupunkturnadeln in der Schmerztherapie sollte schon aus Rücksicht auf den Patienten rascher erfolgen. Die Schmerztoleranz der Patienten könnte sonst leicht überschritten werden. Die Patienten wurden lege artis gemäß der Leistungsinhalte der Ziffern diagnostiziert und behandelt. Es handelt sich bei den Akupunkturpatienten um Patienten mit einer ausgeprägten Schmerzsymptomatik gemäß der Leistungslegenden, bei denen sämtlich eine medizinische Notwendigkeit zur Akupunkturbehandlung bestand.“
Die Beklagte führte in den streitbefangenen Quartalen in drei Zeitabschnitten (II/07-IV/07: Aktenzeichen S 11 KA 572/12; I/08-IV/08: Aktenzeichen S 11 KA 590/13 und I/09-IV/11: Aktenzeichen S 11 KA 661/13) eine Plausibilitätsprüfung durch und übersandte dem Kläger mit Schreiben vom 28.07.2011 (II/07-IV/07), 16.04.2012 (I/08-IV/08) und 23.05.2013 (I/09-IV/11) die zeitbezogenen Rechnungsergebnisse unter Erläuterung der Ermittlung der Zeitprofile.
Es ergaben sich die folgenden Überschreitungen:
Quartalsübersicht:
|
Quartal |
Tagesprofil Anzahl Tage |
davon |
Maximale Arbeitszeit pro Tag im Quartal |
Quartalsprofil Zeitsumme |
Überschreitung |
≫12 Std. |
≫16 Std. |
Std. : Min. |
Std. : Min. |
2/2007 |
21 |
7 |
20:15 |
880:29 |
100:29 |
3/2007 |
10 |
2 |
18:50 |
683:32 |
--- |
4/2007 |
20 |
2 |
18:22 |
816:44 |
36:44 |
1/2008 |
30 |
5 |
21:47 |
924:37 |
144:37 |
2/2008 |
28 |
6 |
21:50 |
920:33 |
140:33 |
3/2008 |
31 |
15 |
25:34 |
1054:51 |
274:51 |
4/2008 |
39 |
22 |
21:54 |
1122:23 |
342:23 |
1/2009 |
36 |
22 |
20:55 |
1187:54 |
407:54 |
2/2009 |
39 |
28 |
20:09 |
1319:44 |
539:44 |
3/2009 |
42 |
31 |
23:38 |
1397:22 |
617:22 |
4/2009 |
44 |
30 |
25:13 |
1436:34 |
656:34 |
1/2010 |
45 |
27 |
23:06 |
1359:06 |
579:06 |
2/2010 |
42 |
24 |
30:22 |
1284:28 |
504:28 |
3/2010 |
41 |
14 |
24:54 |
1186:12 |
406:12 |
4/2010 |
46 |
29 |
30:26 |
1273:37 |
493:37 |
1/2011 |
36 |
17 |
21:59 |
1152:44 |
372:44 |
2/2011 |
36 |
14 |
27:54 |
1137:14 |
357:14 |
3/2011 |
42 |
10 |
19:35 |
1151:32 |
371:32 |
4/2011 |
31 |
13 |
35:23 |
1118:42 |
338:42 |
Tagesübersicht:
|
Behandlungstag |
Zeitergebnis |
02.04.2007 |
20:15 Std. |
12.04.2007 |
18:58 Std. |
26.04.2007 |
16:49 Std. |
12.07.2007 |
18:50 Std. |
26.07.2007 |
18:07 Std. |
23.08.2007 |
14:31 Std. |
11.10.2007 |
14:00 Std. |
18.10.2007 |
18:22 Std. |
22.10.2007 |
16:36 Std. |
17.01.2008 |
17:11 Std. |
31.01.2008 |
21:47 Std. |
07.02.2008 |
18:02 Std. |
14.04.2008 |
17:01 Std. |
15.05.2008 |
21:50 Std. |
29.05.2008 |
16:43 Std. |
01.07.2008 |
18:44 Std. |
07.07.2008 |
16:59 Std. |
23.09.2008 |
25:34 Std. |
13.10.2008 |
19:28 Std. |
20.10.2008 |
20:12 Std. |
30.10.2008 |
20:19 Std. |
13.03.2009 |
20:55 Std. |
23.04.2009 |
20:09 Std. |
30.07.2009 |
23:38 Std. |
15.10.2009 |
25:13 Std. |
17.03.2010 |
23:06 Std. |
06.04.2010 |
30:22 Std. |
01.07.2010 |
24:54 Std. |
04.10.2010 |
30:26 Std. |
10.01.2011 |
21:59 Std. |
04.04.2011 |
27:54 Std. |
04.07.2011 |
19:35 Std. |
04.10.2011 |
35:23 Std. |
Der Kläger erklärte hierzu, dass die Prüfzeiten für das EEG, EMG und die Akupunkturbehandlung für ihn als ...