SG Marburg Urteil vom 28.10.2015 - S 12 KA 605/14

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat 91 %, die Beklagte 9 % der Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat der Klägerin 9 % der notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Berichtigung der KCH-Abrechnung für das Quartal II/13 und hierbei um verschiedene Einzelabsetzungen in 106 Behandlungsfällen in Höhe von insgesamt noch 17.283,30 €, nachdem die Beklagte die ursprüngliche Berichtigung in Höhe von insgesamt 19.990,73 € um 1.811,83 € reduziert hat und die Klägerin das Teilanerkenntnis angenommen hat.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis. Herr Dr. Dr. A. ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt, die übrigen Mitglieder sind Zahnärzte. Sie sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

Die Beklagte schrieb die Klägerin unter Datum vom 05.08.2013 an und teilte mit, die in der KCH-Abrechnung II/13 eingereichten und nachfolgend aufgeführten Fälle würden Fragen im Hinblick auf die vorgelegte Abrechnung aufwerfen. Es folgte die Auflistung von 4 Behandlungsfällen. Die Beklagte bat zur besseren Beurteilung um Übersendung von Kopien der Patientenkartei und der ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundberichte.

Die Beklagte nahm mit Bescheid vom 19.09.2013 eine sachlich-rechnerische Berichtigung der KCH-Abrechnung für das Quartal II/13 vor. Sie setzte in 106 Behandlungsfällen verschiedene Einzelleistungen ab. In 36 Behandlungsfällen setzte sie den Ansatz der Nr. 2255 GOÄ-82 (Freie Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenteilen ≪Knochenspäne≫) ein- bis dreimal ab, weil keine Indikation hierfür erkennbar sei. In drei dieser Behandlungsfälle nahm sie eine Umwandlung in Nr. 2254 GOÄ-82 vor. Ferner strich sie Leistungen nach Nr. 7605 GOÄ-82 (Konsiliarische Erörterung incl. Zuschlag für Leistungen an Samstagen, Sonn- und Feiertagen zwischen 20.22 Uhr oder 6-8 Uhr), Nr. 7565 GOÄ-82 (Verweilgebühr incl. Zuschlag für Leistungen an Samstagen, Sonn- und Feiertagen zwischen 20.22 Uhr oder 6-8 Uhr) und Nr. 7841 GOÄ-82 (Wegegeld bei mehr als zehn Kilometern bis zu 25 Kilometern bei Nacht), weil keine Nacht-Besuchsgebühr vorhanden sei.

Hiergegen legte die Klägerin am 18.10.2013 Widerspruch ein. Für die ersten 36 Behandlungsfälle widersprach sie der Absetzung nach Nr. 2255 GOÄ-82. Das Knochendeckelverfahren sei ein allgemein anerkanntes Verfahren als Zugang zur Wurzelspitze und zur Kieferhöhle. Die Leistungserbringung ergebe sich ebenso wie die Indikation aus dem OP-Protokoll. In den übrigen 70 Behandlungsfällen führte sie aus, aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 19.07.2013 sei sie davon ausgegangen, dass auch für den Fall von notfallmäßig angeforderten Nachtbesuchen bei Heimpatienten, die von ihr auch ansonsten betreut würden, die Nr. 153 abzurechnen sei. Jetzt vertrete die Beklagte die Auffassung, die richtige Leistung wäre Nr. 151 mit den entsprechenden Zuschlägen. Sie habe die Besuchszeiten mit der Abrechnung angegeben.

Die Beklagte bat die Klägerin unter Datum vom 24.02.2014 Für das Quartal II/13 um Übersendung der vollständigen Patientenkarteien, OP-Berichte, Röntgendokumentationen sowie ausführlichen Befundberichte der auf einer Patientenliste aufgeführten 106 Behandlungsfälle bis zum 11.03.2014. Die Beklagte erinnerte die Klägerin unter Datum vom 24.04.2014 an die Übersendung der Unterlagen bis zum 15.05.2014, die bei ihr in Form von drei Ordnern am 23.05.2014 eintrafen.

Am 16.07.2014 hat die Klägerin unter Hinweis auf den Verfahrensablauf Untätigkeitsklage erhoben. Die Kammer hat mit Gerichtsbescheid vom 07.10.2014 - S 12 KA 335/14 - die Klage abgewiesen, im Berufungsverfahren zum Az.: L 4 KA 77/14 haben die Beteiligten nach Erlass des Widerspruchbescheids den Rechtsstreit für erledigt erklärt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.11.2014 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung erläuterte sie allgemein den Umfang der Dokumentationspflicht. Sie stellte fest, dass die Klägerin in 67 Behandlungsfällen gegen das Splittingverbot verstoßen habe, der Schwerpunkt der Behandlung habe aber im vertragszahnärztlichen Bereich gelegen. Die nachgereichten handschriftlichen Ergänzungen mehr als 15 Monate nach der Original-Dokumentation seien nicht verwertbar und inakzeptabel. Die Dokumentation sei nur schwerlich nachvollziehbar. Ferner begründete sie die Einzelabsetzungen. Im Wesentlichen führte sie an, es fehle an einer Dokumentation für einen Nachtbesuch oder für ein Verweilen mit der angegebenen Dauer oder für eine Erörterung. Hinsichtlich der Nr. 2255 GOÄ-82 begründete sie die Umwandlung in die Nr. 2254 GOÄ-82 damit, dass die Knochendeckelmethode für den Zugang bei der Wurzelspitzenresektion unterer Molaren nur nach der Nr. 2254 GOÄ-82 (Implantation von Knochen) abgerechnet werden könne. Für eine vollständige Absetzung wies sie darauf hin, dass die Leistung nur innerhalb eines operativen Eingriffs bei nicht ortsgleicher Entnahme und Implantationsstelle abrechenbar se...