Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Geltendmachung eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 2 SGB 5. Unzulässigkeit der Verordnung mittels Privatrezept. Verbindlichkeit der Musterformulare für Vertragsärzte. enge Auslegung der Ausnahmevorschrift des § 18 Abs 8 S 3 Nr 2 BMV-Ä. Nichtvorliegen einer Wunschbehandlung als Privatpatient im Kostenerstattungsverfahren gesetzlich Versicherter
Orientierungssatz
1. Die Verordnung mittels Privatrezept ist bei Geltendmachung eines Anspruchs auf Erstattung nach § 13 Abs 2 SGB 5 nicht zulässig. Die Musterformulare gelten für die Vertragsärzte verbindlich. Sie gelten sowohl für die Verordnung im Sachleistungssystem als auch im Fall der vom Versicherten nach § 13 Abs 2 SGB 5 gewählten Kostenerstattung.
2. Nur wenn ausdrücklich eine Privatbehandlung gewünscht ist, hat der Vertragsarzt ein Privatrezept zu benutzen, darf sich insoweit aber nicht als Vertragsarzt ausweisen.
3. § 18 Abs 8 S 3 Nr 2 BMV-Ä betrifft Fallkonstellationen, in denen ein Versicherter, der die Behandlung im Rahmen seines Sachleistungsanspruchs ohne weiteres kostenfrei in Anspruch nehmen könnte, dennoch die Behandlungskosten selbst tragen möchte. Die Vorschrift ist als Ausnahmevorschrift eng auszulegen. Eine solche Wunschbehandlung als Privatpatient liegt aber nicht vor, wenn der Versicherte die Rechnungen bei der Krankenkasse im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens als gesetzlich Versicherter weiterhin einreichen möchte.
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Erstattung von Arzneimitteln, die auf Privatrezept verordnet wurden.
Die Mutter des im Jahre 2010 geborenen Klägers wählte für den Kläger als gesetzliche Vertreterin am 20.03.2011 die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Mit Schreiben vom 01.12.2017 wurde sie darüber aufgeklärt, dass sämtliche Verordnungen immer auf den entsprechenden Kassenrezepten zu erfolgen hätten und anstelle des Namens der Krankenkasse der Vermerk "Kostenerstattung" anzubringen sei. Die Beklagte würde Leistungsverordnungen auf reinen Privatrezepten ab dem 01.01.2018 nicht mehr anerkennen.
Die Vertreterin des Klägers teilte telefonisch am 07.05.2018 der Beklagten mit, dass bisher immer blaue Privatrezepte vorgelegt und geduldet worden seien. Die Arztpraxis würde keine "roten Rezepte" akzeptieren.
Die Beklagte klärte die Vertreterin mit E-Mail vom 08.05.2018 daraufhin darüber auf, dass nach den Vorgaben von § 92 Abs. 1 Nr. 6, Abs. 2 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss Richtlinien für die Verordnung von Arzneimitteln erlassen worden seien. Entsprechend § 11 Abs. 1 der Arzneimittelrichtlinie bestehe für Vertragsärzte die Pflicht, verschreibungspflichtige Medikamente auf Kassenrezept Muster 16 (rosa Rezept) zu verordnen. Im Falle der Kostenerstattung sei anstelle des Namens der Krankenkasse der Vermerk "Kostenerstattung" anzubringen. Hierfür sei keine Vorlage einer Krankenversichertenkarte nötig. Alle Kassenärzte hätten von der Kassenärztlichen Vereinigung eine entsprechende Information erhalten. Soweit rezeptpflichtige Arzneimittel verordnet würden, müsse dies demnach auf dem "rosa Rezept" erfolgen. Ein anderes Vorgehen könnte von Seiten der Krankenkassenaufsicht beanstandet werden.
Die Beklagte ermittelte sodann bei der behandelnden Ärztin Dr. C., welche verordnete Medikamente Kassenleistung und welche reine Privatleistung seien. Gemäß der Aufstellung der Ärztin sind die verordneten Medikamente Prospan Hustensaft, Nasenspray Ratiopharm, Nurofen Junior, Cefpodoxim, Soledum Kapseln, Nasenspray, Sinupret, Sedotussion Hustenstiller, Cetirizin, Advantan Milch und erneut Nasenspray Kassenleistungen, während Hysan Pflegespray und Otalgan reine Privatleistungen seien. Die behandelnde HNO-Praxis Dr. D. teilte der Beklagten am 05.09.2018 telefonisch mit, dass eine Verordnung der Medikamente über die Verwendung der "rosa Rezepte" möglich sei.
Mit streitgegenständlichem Bescheid vom 15.10.2018 wurde der Klägervertreterin erneut mitgeteilt, dass ab dem 01.01.2018 keine Privatrezepte mehr anerkannt werden können und dass eine Verordnung über das Kassenrezept (Muster 16) zu erfolgen hat. Hiergegen richtet sich der Widerspruch der Klägervertreterin vom 23.10.2018. Der Kläger sei im Prinzip einem Privatversicherten gleichgestellt. Durch die Vorgabe der Beklagten, nur Rezepte nach Muster 16 verwenden zu dürfen, wäre der Patient beim Arzt wieder schlechter gestellt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 05.12.2018 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Die von der Klägervertreterin eingereichten Privatrezepte, die nach dem 01.01.2018 ausgestellt worden seien, könnten nicht erstattet werden. § 13 Abs. 2 S. 1 des Bundesmantelvertrag für Vertragsärzte (BMV-Ä) regele, dass kostenerstattungsberechtigten Versicherten Leistungen nach den Grundsätzen der Gebührenordnung für Ärzte in Rechnung zu stellen seien. § 25a BMV-Ä regele, dass die Verordnung von veranlassten Leistungen des Arztes auf ...