SG Münster Urteil vom 09.12.2002 - S 8 (3) KR 141/01

nicht rechtskräftig

Nachgehend

LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 05.02.2004; Aktenzeichen L 16 KR 4/03)

Tenor

Die Beklagte wird unter teilweiser Abänderung des Bescheides vom 19.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.06.2001 verurteilt, mit Wirkung ab dem 01.01.2002 die Kosten für die häusliche Krankenpflege für die Klägerin gemäß § 37 SGB V zu tragen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu 2/3.

Tatbestand

Streitig ist die Übernahme von Kosten der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für die am 00.00.1925 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte und in einer Einrichtung des betreuten Wohnens lebende Klägerin.

Die Klägerin ist seit dem 1998 wohnhaft im "Seniorenhaus im T" in I, Kreis D. Die Grundlage für ihren Aufenthalt dort bilden zwei zum 00.00.1998 zwischen der Klägerin und den Betreibern des Seniorenhauses im T, der O E, B C GbR ( Gesellschaft Bürgerlichen Rechts ), abgeschlossene zivilrechtliche Verträge. In dem einen Vertragswerk ist ein Mietverhältnis geregelt über einen Wohn- und Schlafraum, eine Kochnische und ein Bad zu einer Grundfläche von insgesamt 25 Quadratmetern als einzelne Wohneinheit. Der Mietzins dafür beträgt monatlich 650 DM und ist im Rahmen der EURO-Umstellung nicht erhöht worden. Zu dem Vertragswerk ist eine sogenannter Betreuungsvertrag (Zusatzvertrag zum Mietvertrag) für Senioren-Wohnungen ebenfalls mit Wirkung ab 00.00.1998 geschlossen worden. Im Betreuungsvertrag, § 3, Leistungskatalog, sind Grundleistungen und frei wählbare Zusatzleistungen unterschieden. Die Grundleistungen umfassen u.a. die Beratung und Vermittlung von Hilfsdiensten, Hilfe bei Behördenangelegenheiten, Betreuungsangebote verschiedener Art, Angebote zur Kommunikation und Beschäftigung, Hilfen bei der Gestaltung des Tagesablaufs, Fahrdienste und Rufbereitschaft. Frei wählbare Zusatzleistungen sind davon unabhängig, und zwar Leistungen der Verpflegung für sämtlich Mahlzeiten nach freiem Wunsch der Bewohner, Reinigung der Räumlichkeiten, Bereitstellung der Bettwäsche und ein im einzelnen detailliert geregelter Wäschedienst. Für den Bereich der sogenannten Grundleistung im Sinne von § 3 Betreuungsvertrag ist ein pauschales monatliches Betreuungsentgelt in Höhe von 150,- DM vereinbart. Die Zusatzleistungen sind nach einer dem Vertrag beigefügten gesonderten Preisliste für jede einzelne Leistung täglich einzeln abzurechnen, die Kosten für Verpflegung, Reinigung, Zimmer, Bereitstellen von Bettwäsche bzw. Wäschedienst ergeben sich aus dieser Liste. Wegen der weiteren Einzelheiten sowohl des Mietvertrages als auch des Betreuungsvertrages wird voll inhaltlich auf die bei der Gerichtsakte Bl. 18 - 31 befindlichen Ablichtungen der Vertragsgrundlagen zwischen der Klägerin und den Betreibern des Seniorenhaus im T zur Vermeidung von Wiederholungen verwiesen.

Die Klägerin nahm während der Dauer ihres Aufenthaltes im Seniorenheim im T seit Mai 1998 regelmäßig Leistung der häuslichen Krankenpflege im Sinne von § 37 Abs. 2 SGB V in Form der Überwachung der Medikamentengabe in Anspruch. Zu dem Zweck ist auf ärztliche Verordnung hin jeweils ein privater Pflegedienst zweimal täglich, sieben mal die Woche, in ihrer Wohneinheit im Seniorenheim im T erschienen und hat die Medikamentenstellung und Medikamenteneinnahme überwacht. Zugrundeliegende, verordnungsrelevante Diagnosen sind dabei nach ständiger Bescheinigung des behandelnden Internisten Dr. Q aus I insbesondere Depressionen und Analphabetismus der Klägerin gewesen. Über Jahre hinweg genehmigte die Beklagte diese Form der Leistungserbringung, Medikamentengabe und Medikamentenüberwachung, als Leistung häuslicher Krankenpflege.

Mit einem am 09.03.2001 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben beantragte der private Pflegedienst "D1-Pflege-GmbH" aus T1 bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Medikamentenbestellung für die Klägerin im Zeitraum 01.03.2001 - 31.03.2001. Erneut lag eine ärztliche Verordnung für häusliche Krankenpflege von Dr. Q bei. Nach einem internen Vermerk der Beklagten ist angesichts der Wohnanschrift "L U" eine weitere Bewilligung nicht vorzunehmen, die Beklagte teilte schließlich mit gleichlautenden Schreiben vom 19.04.2001 sowohl an den behandelnden Internisten Dr. Q, den Pflegedienst D1 in T1 sowie die Klägerin persönlich mit, dass häusliche Krankenpflege für den Monat April 2001 nur bis zum 22.04.2001 übernahmefähig sei. Die weitere Kostenübernahme über den 22.04.2001 hinaus lehnte sie ab, da ein eigener Haushalt der Versicherten nicht mehr vorläge, sie vielmehr in einer Altenwohnung lebe und die Versorgung dort grundsätzlich im Rahmen des sog. betreuten Wohnens schon begrifflich kein eigener Haushalt im Sinne der Vorschriften des § 37 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V sei.

Mit dem dagegen am 25.04.2001 bei der Beklagten eingegangenen, für die Klägerin von ihrer Betreuerin erhobenen, Widerspruch rügte die Klägerin u. a.,...