SG Münster Urteil vom 11.06.2018 - S 16 KR 548/16

Nachgehend

BSG (Urteil vom 16.08.2021; Aktenzeichen B 1 KR 8/21 R)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenübernahme für eine Versorgung mit Implantaten im Oberkiefer.

Die 1958 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.  Sie hat ca. seit dem Jahr 2000 Teleskopprothesen im Ober- und Unterkiefer, deren Funktionalität mehr und mehr nachlassen. Im Jahr 2014 wurden bei der Klägerin Hautveränderungen im Gaumen festgestellt, die im Uniklinikum N. untersucht worden sind. Zuvor klagte die Klägerin über Druckstellen und entzündete Stellen der Schleimhaut des Gaumens. Die Diagnose hinsichtlich des entnommenen Gewebes stellte sich als schwierig heraus. Voraussichtlich handelte es sich um eine ungewöhnlich ausgeprägte pseudoepitheliomatöse Plattenepithelhyperplasie, die jedoch schwer von einem hochdifferenzierten Plattenepithelkarzinom abzugrenzen war. Eine Malignität konnte letztlich nach mehreren Untersuchungen nicht nachgewiesen, die Verdachtsdiagnose jedoch auch nicht ausgeschlossen werden, so dass der Bedarf einer regelmäßigen Kontrolle besteht.

Da die verwendete Oberkieferprothese an den Hautpartien des Gaumens permanent reibt, erfolgte zunächst eine Kürzung der Prothese und ein Ausschleifen des Gaumens, wodurch sich die Oberkieferprothese jedoch nicht mehr an dem Oberkiefer festsaugte. Um den Gaumen freilassen zu können und somit keine Reibung auf die Schleimhaut auszuüben, rieten die behandelnden Zahnärzte des Universitätsklinikums N. zu einer Versorgung des Oberkiefers der Klägerin mit Implantaten. Einen Ende Mai 2015 an die Beklagte übersandten Heil- und Kostenplan der Klinik für Mund-, Kiefer- Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums N. übersandte die Beklagte zur Stellungnahme an Herrn Prof. Dr. Dr. F.. Dieser stellte mit Bericht vom 20.07.2015 nach Untersuchung der Klägerin fest, dass bei der Klägerin keine Ausnahmeindikation gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V i.V.m. Abschnitt VII. Nr. 2 der Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragsärztlichen Versorgung vorliege und eine konventionelle prothetische Versorgung der Klägerin möglich sei.  Mit Bescheid vom 23.07.2015 lehnte die Beklagte daraufhin den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme einer Implantatversorgung nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V ab.

Im Dezember 2015 wandte sich die Klägerin erneut an die Beklagte die wiederum nochmals Herrn Prof. Dr. Dr. F. um Stellungnahme bat. Mit Bescheid vom 08.02.2016 lehnte die Beklagte erneut unter Bezugnahme auf die wiederum die Anspruchsvoraussetzungen ablehnenden Ausführungen des Herrn Prof. Dr. Dr. F. eine Kostenübernahme weiterhin ab.

Auf Anregung des Prof. Dr. Dr. F. holte die Beklagte sodann ein Obergutachten bei Prof. Dr. Dr. U. ein. Dieser kam in seinem Gutachten vom 18.03.2016 ebenfalls zu dem Ergebnis, dass nach den strengen Kriterien des § 28 SGB V trotz der Vorgeschichte und des klinischen Befundes keine Ausnahmeindikation vorliege, da alternative Versorgungsmöglichkeiten bestünden, wenngleich diese mit einer Gaumenbedeckung verbunden seien. Die implantat-prothetische Versorgung des Oberkiefers sei medizinisch indiziert, um weitere Irritationen der Gaumenschleimhaut zu vermeiden. Die angestrebte Versorgung Implantaten stelle die einzige Möglichkeit zur Entlastung der Gaumenschleimhaut dar. In jedem Fall seien regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich. Mit weiterem Bescheid vom 29.03.2016 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme sodann weiterhin ab.

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin mit Schreiben vom 15.04.2016 Widerspruch. Zur Begründung gab die Klägerin an, die Beklagte berücksichtige nicht, dass bei der Klägerin eine Ausnahmeindikation gegeben sei. Sie verwies hierzu auf den Bericht der Frau Dr. Q. vom Universitätsklinikum N. vom 11. November 2015, in welchem diese die bestehenden Hautveränderungen geschildert hatte. Eine Reizreduzierung der Gaumenschleimhaut sei hiernach medizinisch indiziert. Es müsse daher die vorhandene Prothese im Rahmen der Gesamtbehandlung entfernt werden, da anders eine Heilung nicht zu erreichen sei. Die weitere konventionelle prothetische Versorgung scheide aus. Es komme daher medizinisch nur eine Versorgung der Klägerin mit Zahnersatz mittels Implantaten infrage.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.06.2016 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 29.03.2016 und zugleich die Entscheidungen vom 23.07.2015 und vom 08.02.2016 zurück. Dabei verwies sie insbesondere auf die eingeholten Gutachten, nach denen eine Ausnahmeindikation, die für die Kostenübernahme von implantologischen Leistungen nach den gesetzlichen Bestimmungen Voraussetzung sei, nicht vorliege.

Hiergegen hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung verweist sie auf ihr umfangreiches Vorbringen in der Widerspruchsbegründung. Es bleibe dabei, dass die Versorgung mit I...