Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen eines Anspruchs des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale gegenüber der Krankenkasse
Orientierungssatz
1. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB 5 begrenzt den Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale auf den Fall der Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit. Nur diese kann bei Krankenhäusern die Aufwandspauschale auslösen.
2. Auffälligkeiten im Rechtssinn verpflichten Krankenkassen, den MDK mit der Prüfung der Krankenhausabrechnung zu beauftragen.
3. Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit kann Anlass zu einer Einschaltung des MDK geben. Dies löst jedoch die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB 5 nicht aus.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreites.
Die Berufung wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe eines Betrages von 300,00 Euro.
Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort stationär vom 02. Juli 2014 bis zum 05. Juli 2014 die bei der beklagten Krankenkasse versicherte E. (im Folgenden: Versicherte). Sie berechnete der Beklagten hierfür einen Betrag in Höhe von 3.633,08 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2014 ≪DRG≫ - F71A, Rechnung vom 08. Juli 2014). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die angegebene DRG korrekt sei. Der MDK forderte von der Klägerin die ausführlichen Behandlungsunterlagen an und sah die DRG als korrekt an. Hiernach forderte die Klägerin von der Beklagten vergeblich eine Aufwandspauschale in Höhe eines Betrages von 300,00 Euro (Rechnung vom 04. Dezember 2014).
Nachdem die Beklagte die Zahlung mit der Begründung abgelehnt hatte, es habe sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung gehandelt, für die keine Aufwandspauschale zu leisten sei, hat die Klägerin bei dem Sozialgericht Neuruppin mit Schriftsatz vom 29. Juni 2016 - bei dem erkennenden Gericht eingegangen am gleichen Tage - Klage erhoben, mit der sie ihr auf Zahlung der Aufwandspauschale gerichtetes Begehren weiter verfolgt. Sie meint im Wesentlichen, die Voraussetzungen der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung seien im Hinblick auf eine sachlich-rechnerische Prüfung nicht erfüllt. Abgesehen davon, dass die bundessozialgerichtliche „Erfindung“ eines derartigen Prüfregimes nicht mit dem Gesetz in Einklang zu bringen sei, sei mit der Frage nach der korrekten DRG der gesamte Behandlungsfall unter Einschluss der Frage nach der Verweildauer von dem Prüfauftrag umfasst gewesen. Deshalb liege keine isolierte Prüfung der Kodierung vor, weshalb das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht zum Tragen komme.
Die Klägerin beantragt (nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß),
die Beklagte zu verurteilen, einen Betrag in Höhe von 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 29. Juni 2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung ihres Antrages weist sie im Wesentlichen darauf hin, dass es bei einer DRG-Prüfung nicht um Zweifel daran gehe, ob das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes erbracht habe, vielmehr gehe es um die richtige Kodierung aller Haupt- und Nebendiagnosen, aus denen die jeweils maßgebliche Prozedur resultiere. Die Verweildauer sei hierfür unerheblich. Wie dem MDK-Gutachten zu entnehmen sei, seien nur die Kodierungen geprüft worden, um folgerichtig die richtige DRG zu ermitteln.
Die Beteiligten haben mit ihren Schriftsätzen vom 20. Januar 2022 und vom 26. Januar 2022 jeweils ihre Zustimmung zu einer Entscheidung der Kammer ohne mündliche Verhandlung erteilt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Prozessakte sowie auf die den zugrunde liegenden Behandlungsfall betreffende Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und die Gegenstand der Beratung sowie der Entscheidungsfindung waren.
Entscheidungsgründe
Die Klage hat keinen Erfolg.
1. Über die Klage konnte die Kammer gemäß § 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt haben und weil das Gericht vor seiner Entscheidung - ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung - weder zur vorherigen Darstellung seiner Rechtsansicht (vgl hierzu etwa Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 - B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN) noch zu einem vorherigen umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist (vgl hierzu etwa Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R, RdNr 23).
2. Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs 5 SGG unmittelbar zulässig, denn es geht bei einer auf Zahlung einer Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - G...
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