SG Nürnberg Urteil vom 25.07.2016 - S 7 KR 361/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die volle Kostenübernahme für Zahnersatzversorgung.

Die 1960 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich gegen Krankheit versichert.

Im Jahr 2007 wurde bei der Klägerin eine Umstellungsosteotomie durchgeführt. In der Folgezeit traten bei der Klägerin gesundheitliche Probleme auf, ein Zivilrechtstreit gegen den Behandler Prof. Dr. L. wurde geführt.

Mit Schreiben vom 16.10.2013 übersandte die Bevollmächtigte der Klägerin ein im zivilrechtlichen Verfahren eingeholtes Gutachten (samt Gutachtensergänzung). Aus dem Gutachten ergebe sich, dass die Behandlung der Klägerin noch nicht abgeschlossen sei, sondern fortdauere. Die Klägerin habe zwischenzeitlich einen Kostenvoranschlag der behandelnden Zahnärztin Dr. D. eingeholt, woraus sich erhebliche Zuzahlungen ergeben würden. Die Berechnung in Höhe von 7204,69€ gemäß Rechnung vom 15.08.2013 liege bei. Diese Arbeiten seien notwendig gewesen, um den gesundheitlichen Zustand der Klägerin zu verbessern. Nachdem sich aus dem Sachverständigengutachten ergebe, dass eine Fehlbehandlung nicht vorliege, andererseits aber die Behandlung der Klägerin notwendig sei, gehe man davon aus, dass ein Kostenerstattungsanspruch vorliege.

Mit Schreiben vom 30.07.2014 wurde die Beklagte nochmals um Bestätigung der Kostenübernahme gebeten.

Der zugrundeliegende Heil- und Kostenplan ist in der Akte der Beklagten nicht vorhanden. Aus vorhandenen Abrechnungsunterlagen ergibt sich, dass der am 28.03.2013 ausgestellte HKP am 03.04.2013 bei der Beklagten eingegangen ist. Eine Entscheidung der Beklagten erfolgte am 09.04.2013 durch Bewilligung eines Festzuschusses in Höhe von 2740,13€ (bei Gesamtkosten in Höhe von 9906,01€.

Mit Email vom 12.08.2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass eine weitere Kostenbeteiligung der Beklagten nicht möglich sei, da der gesetzliche Festzuschuss auf der Rechnung bereits in Abzug gebracht worden sei.

Hiergegen erhob die Klägerin durch Schriftsatz vom 22.12.2014 Widerspruch.

Bei der Klägerin sei eine Ausnahmeindikation gegeben, so dass ein Anspruch auf Kostenübernahme bestehe.

Mit schriftlichen Bescheid vom 19.01.2015 teilte die Beklagte dem Bevollmächtigten der Klägerin erneut mit, dass keine weitere Kostenbeteiligung erfolgen könne. Der Leistungsanspruch für Zahnersatzversorgungen sei in den Vorschriften des §§ 55ff SGB V abschließend geregelt. Die gesetzlichen Regelungen sähen befundbezogene Festzuschüsse vor. Eine volle Kostenübernahme komme nur für sog. "Härtefallversicherte" in Betracht, sofern ausschließlich die Regelversorgung in Anspruch genommen werde. Weitere Tatbestände, etwa in Form von besonderen medizinischen Ausnahmeindikationen sähe das Gesetz ausdrücklich nicht vor. Ergänzend dazu weise man auf § 12 Abs. 2 SGB V hin, wonach die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag erfülle, wenn für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt sei.

Vorliegend sei für die geplante Zahnersatzversorgung ein Festzuschuss von 2740,13€ ermittelt worden. Die Möglichkeiten des doppelten Festzuschusses (einschließlich des sog. Spitzbetrages bis zur Höhe der tatsächlichen Kosten bei durchgeführter Regelversorgung) im Rahmen der Härtefallregelung des § 55 Abs. 2 SGB V sowie die gleitende Härtefallregelung des Abs. 3 hätten nicht berücksichtigt bzw. angewendet werden können, da die Einkommensverhältnisse der Klägerin zum Zeitpunkt der Antragstellung bzw. Eingliederung über der (gesetzlich vorgegebenen) Belastungsgrenze gelegen hätten. Weitere Regelungen zur Senkung des Eigenanteils sehe das Gesetz nicht vor. Auch die vorgebrachte Begründung habe zu keiner anderen Entscheidung führen können. Das BSG habe am 06.10.1999 in zwei Urteilen (B 1 KR 9/99 R und B 1 KR 10/99 R) entschieden, dass ein möglicher ursächlicher Zusammenhang der zahnprothetischen Versorgung mit anderen Erkrankungen nicht zu einer Erhöhung des von der Krankenkasse zu tragenden Kostenanteils führen könne.

Hiergegen wurde mit Schriftsatz vom 10.02.2015 erneut Widerspruch erhoben.

Die Beklagte übersehe, dass der in Rede stehende Heil- und Kostenplan Bestandteil einer umfangreichen kieferorthopädischen Behandlung sei. Die Voraussetzungen des § 28 Abs. 2 SGB V seien erfüllt. Auch wenn grundsätzlich ein Leistungsausschluss der Erwachsenenkieferorthopädie nach § 28 Abs. 2 S. 6 SGB V gelte, komme bei einer Ausnahmeindikation der Sachleistungsanspruch nach § 28 Abs. 2 S. 7 SGB V zu tragen. Dies sei im Fall der skelettalen Dysgnathien der Fall. In der Folge des kieferchirurgischen Eingriffes seien die dadurch notwendig gewordenen vertragszahnärztlichen Leistungen gemäß dem Heil- und Kostenplan erfolgt. Diese Kosten seien nicht durch den Festzuschuss nach § 55 SGB V begrenzt, sondern auf Grund der Ausnahmeindikation nach § 28 Abs. 2 S. 7 SGB V in voller Höhe zu übernehmen.

Mit Bescheid vom 25.06.2015 wies die Beklagte den Widerspruch der Kläger...