Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die stationäre Behandlung des Versicherten bei akutem Nierenversagen
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten richtet sich gemäß §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 KHEntgG, 17 KHG nach der zutreffenden Kodierung des Fallpauschalenkatalogs.
2. Die Vergütungsregelungen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben. Als Hauptdiagnose gilt diejenige, welche hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts verantwortlich ist, als Nebendiagnose diejenige, welche entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthalts entwickelt.
3. Ein akutes Nierenversagen ist nach ICD N 17.9 zu kodieren. Bei dessen Vorliegen ist die Vergütung des Krankenhauses nach DRG K62 A vorzunehmen.
Tenor
I. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1370,57 Euro nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 02.02.2016 zu zahlen.
II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
III. Der Streitwert wird auf 1370,57 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Parteien streiten um die Kosten stationärer Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt das Stadtkrankenhaus A-Stadt, welches in den Krankenhausplan des Freistaats Bayern eingetragen ist. In diesem behandelt sie auch Versicherte der Beklagten, einer gesetzlichen Krankenversicherung.
Unter anderem wurde die bei der Beklagten versicherte Frau D., *1931, in der Zeit vom 29.06.2015 bis 04.07.2015 stationär im Haus der Klägerin behandelt. Die Patientin wurde nach einem Kollaps bei Exsikkose nach notärztlicher Einweisung aufgenommen.
Am Aufnahmetag wurde bei der Patientin im Labor ein Kreatininwert von 1,58 mg/dl festgestellt (Normwert 0,51-0,95dl). Der GFR-Wert lag bei Aufnahme bei -31,2 ml/mi.
Ausweislich des Laborblattes verbesserten sich die Werte im Verlauf, da bereits am 01.07.2015 ein Kreatininwert von 1,03 festgestellt wurde.
Am 07.07.2015 rechnete die Klägerin die Behandlung unter Zugrundelegung der DRG K62A mit insgesamt 3.418,19€ ab.
Die Beklagte zahlte auf diese Rechnung.
Unter dem 21.07.2015 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass man den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit beauftragt habe. Die Kodierung der Nebendiagnose N17.91 sei anhand der Falldaten nicht plausibel.
Im Gutachten vom 10.09.2015 führte der MDK aus, dass sich bei der Patientin laborchemisch eine deutlich eingeschränkte Nierenfunktion gezeigt habe. Es sei Volumensubsitution und Elektrolytsubstitution erfolgt. Eine ausführliche Synkopenausschlussdiagnostik sei durchgeführt worden.
Die Nebendiagnose N17.91 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium 1) werde geändert in N19 (Nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz). Die KDIGO-Leitlinien seien aufgrund der Voraussetzung adäquate Flüssigkeitszufuhr nicht erfüllt.
Mit Schreiben vom 11.09.2015 forderte die Beklagte die Klägerin zur Rechnungskorrektur auf. Es ergab sich ein Minderungsbetrag von insgesamt 1370,57€.
Mit Schreiben vom 24.09.2015 widersprach die Klägerin der Beurteilung des MDK unter Bezugnahme auf die im ICD genannte Originalliteratur (Kindney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney International Subblements (20012) 2).
Mit Schreiben vom 26.01.2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass man den geltend gemachten Überzahlungsbetrag von 1370,57€ mit der Forderung der Klägerin aus der Behandlung der ebenfalls bei der Beklagten versicherten Frau E. (Rechnungsnummer 1-0559854) aufrechnen werde.
Mit Schriftsatz ihrer Bevollmächtigten vom 11.01.2017 erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg.
Sie macht geltend, dass kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch bestanden habe.
Die Klägerin habe zu Recht die Nebendiagnose N17.9 für das akute Nierenversagen in Ansatz gebracht.
Bei einem akuten Nierenversagen handle es sich um eine plötzlich einsetzende Verschlechterung der Nierenfunktion. Nach der ICD-Verschlüsselung, Version 2015, sei ein akutes Nierenversagen nach N17.9 ein nicht näher bezeichnetes ohne Vorliegen eines histologischen Befunds. Nach der ICD-Version 2015 finde sich in der Beschreibung der Diagnose N17ff zum akuten Nierenversagen eine Auflistung der Kriterien, die erfüllt sein müssten. Danach liege ein akutes Nierenversagen vor, wenn der Anstieg von Serum-Kreatinin zumindest 0,3mg/dl innerhalb von 48Stunden zumindest 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden steige oder um 50% bis 100% über dem Ausgangswert liege.
Ferner werde auf die Definition der akuten Nierenschädigung nach der AKIN-Definition verwiesen. Danach liege eine akute Nierenschädigung im Stadium I vor, wenn ein Kreatinin-Anstieg von mehr als 0,3 mg/dl vorliege oder ein 1,5-2-facher Kreatininanstieg.
Ausgehend von einem unteren Normalwert sei der Wert bei der Patientin mit 1,58 fast 3-mal so hoch gewesen.
Die Klägerin beantragt
die Beklagte zu verurteilen, an d...