SG Nürnberg Urteil vom 27.10.2021 - S 13 KA 8/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. psychiatrische Institutsambulanz (PIA). Prüfungsmaßstab für die Erteilung einer bedarfsabhängigen Ermächtigung der Außenstelle

Leitsatz (amtlich)

Zum Prüfungsmaßstab für die Erteilung einer bedarfsabhängigen Ermächtigung der Außenstelle einer psychiatrischen Institutsambulanz zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.

Tenor

I. Die Klage gegen den Beschluss des Beklagten vom 23.05.2019 wird abgewiesen.

II. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2 zu tragen.

Tatbestand

Streitig ist eine (erneute) Ermächtigung zum Betreiben der Außenstelle einer Psychiatrischen Institutsambulanz (im Weiteren: PIA-Außenstelle).

Der Klägerin, dem Kommunalunternehmen Klinikum A-Stadt, einer Anstalt des öffentlichen Rechts, war mit Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte - M. (ZA) vom 15.06.2016 ab dem 01.10.2016 die bis 31.12.2018 befristete Ermächtigung erteilt worden, an einem (Krankenhaus-)Standort in A. b. A-Stadt eine Außenstelle ihrer Psychiatrischen Institutsambulanz (im Weiteren: PIA) unter fachärztlicher Leitung zu betreiben. Die Ermächtigung war darauf beschränkt, Patienten ambulant psychiatrisch und psychotherapeutisch zu behandeln, die vorher wegen eines qualifizierten Entzuges bei Alkoholabhängigkeit oder der Versorgung von Schmerzpatienten auf eine stationäre Behandlung am Standort A. angewiesen waren. Die Inanspruchnahme der PIA sollte zwar regelmäßig auf der Grundlage einer Überweisung eines Fachkrankenhauses für Psychiatrie, einer psychiatrischen Abteilung eines Allgemeinkrankenhauses oder eines Vertragsarztes erfolgen. Der Zugang konnte aber auch direkt unter Vorlage einer Krankenversicherungskarte erfolgen.

Am 04.07.2018 beantragte die Klägerin beim ZA die Verlängerung der bislang erteilten Ermächtigung um zwei Jahre.

Zur Prüfung der Versorgungssituation und der Bedarfslage wurden durch die Kassenärztliche Vereinigung Bayern (KVB - im Weiteren: Beigeladene zu 1) - im Auftrag des ZA - die Träger der gesetzlichen Krankenversicherungen sowie die Krankenhäuser und PIA‚s in F. (PIA der Tagesklinik F.), E. (Klinikum a.E.; Universitätsklinikum), A-Stadt (Klinikum A-Stadt Standort S. [PIA], PIA für Kinder am Klinikum S.; Klinikum N. [Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie], Klinikum N. [Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie; Institutsambulanz]) und En. (Fr.-Klinik) befragt.

Letztere teilte hierzu mit, dass durch die PIA in En. eine ausreichende Versorgung des Landkreises N. Land, in dem A. b. A-Stadt liege, gewährleistet sei. Eine Ermächtigung würde zum Verlust von Patienten aus A. und Umgebung führen. In der PIA stünden Behandlungskapazitäten im Umfang von 150 Patienten pro Quartal zur Verfügung. Die Wartezeit bis zu einer Aufnahme dauere einen bis sieben Tage (Schreiben vom 05.10.2018).

Die A. in Bayern (ARGE) wies darauf hin, dass die Abrechnungszahlen der PIA-Außenstelle in A. auf der Grundlage der bisherigen Ermächtigung sehr gering seien. Während in Bayern durchschnittlich ca. 1.300 Fälle pro Quartal zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen abgerechnet würden, hätten diese in A. lediglich zwischen 60 (Quartal I/17) und 42 (Quartal II/18) gelegen. Ein objektiver Bedarf sei damit nicht nachvollziehbar und die Patienten könnten durch die PIA‚s des Klinikums A-Stadt und des Klinikums in En. versorgt werden. Diese Standorte seien in zumutbarer Zeit auch mit öffentlichen Verkehrsmitteln (im Weiteren: ÖVM) erreichbar. Ungeachtet dessen sei der Umfang der beantragten Ermächtigung zu hinterfragen, soweit auch Schmerzpatienten im Anschluss an einen stationären Aufenthalt behandelt werden sollen. Insoweit erscheine eine ambulante Weiterbehandlung im niedergelassenen Bereich sachgerecht. Auch die Behandlung im Zusammenhang mit einem qualifizierten Alkoholentzug sei problematisch, denn Patienten seien nach der akuten Phase ihrer Entziehung nicht zum originären Klientel einer PIA zu zählen, wobei nicht hinreichend dargelegt sei, dass die Klägerin lediglich Akutbehandlungen beabsichtige und keine (ambulanten) Entwöhnungstherapien mit rehabilitativen Charakter anbieten wolle, die eine PIA nicht erbringen dürfe. Bereits anlässlich der erstmaligen Ermächtigung habe der ZA festgestellt, dass grundsätzlich kein Bedarf bestehe und die vorhandenen Angebote, die PIA’s in N. und En., in zumutbarer Zeit für die (betroffenen) Versicherten zu erreichen seien. Ungeachtet dessen gebe es keine Hinweise darauf, dass es in A. eine besonders hohe Zahl von Alkoholabhängigen oder Schmerzpatienten mit psychischen Störungen gebe.

Die Beigeladene zu 1 vertrat in ihrer Stellungnahme vom 15.11.2018 die Auffassung, dass ein Bedarf für eine PIA in A. bestehe, weil weder der PIA-Standort in En. noch die PIA-Standorte in N. mit ÖVM für Versicherte innerhalb eines zumutbaren zeitlichen Rahmens erreicht werden könnten.

Mit Beschluss vom 28.11.2018 lehnte der ZA die (erneute) Erteilung einer Ermächtigung ab. Unter Bea...