Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung
Nachgehend
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 1.104,98 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13. Dezember 2013 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 1.104,98 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung streitig.
Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte DM. E. (Patient) befand sich vom 3. Juli 2009 bis zum 4. Juli 2009 in der F. -Klinik G., deren Trägerin die Klägerin ist, in stationärer Behandlung. Es erfolgte ein Eingriff am Schultergelenk. Eingriffe dieser Art sind auch ambulant durchführbar. Die F. -Klinik G. forderte für die Behandlung mit Rechnung vom 8. Juli 2009 von der Beklagten 1.104,98 €. Die Beklagte erfüllte die Forderung.
Die Beklagte übersandte der F. -Klinik G. mit Schreiben vom 14. Oktober 2013 eine Liste mit Fällen, die ambulant durchgeführt werden können. Hierunter befand sich der Behandlungsfall des Patienten. Die Beklagte nahm in dem Schreiben Bezug auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, B 3 KR 28/12 R, wonach ambulant durchführbare Behandlungen den Krankenkassen gegenüber begründungspflichtig seien und bei fehlender Begründung die Entgeltforderung des Krankenhauses nicht fällig werde. Sie forderte die F. -Klinik G. auf, in den aufgeführten Fällen eine entsprechende Begründung für die stationäre Behandlung zu übermitteln. Die F. -Klinik G. kam der Aufforderung der Beklagten nicht nach, woraufhin diese den Betrag in Höhe von 1.104,98 € am 13. Dezember 2013 von einer Sammelrechnung der F. -Klinik G. absetzte.
Mit der am 20. Dezember 2013 erhobenen Klage macht die Klägerin diesen Betrag nebst Zinsen geltend.
Die Klägerin ist der Auffassung, dass das Bundessozialgericht den Regelungsgehalt des § 301 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als auch die Datenübermittlungsvereinbarung unzulässig erweitert habe und hält die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für Abrechnungen vor Verkündung der maßgeblichen Urteile vom 16. Mai 2012 und 21. März 2013 für nicht anwendbar. Des Weiteren meint die Klägerin die durchgeführte Verrechnung verstoße aus mehreren Gründen gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, weil die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht rückwirke, der Beklagten ein zu langes Zuwarten vorzuwerfen sei und der geltend gemachte Anspruch verwirkt sei. Zudem folge aus der Leistung auf eine nicht fällige Rechnung kein Rückforderungsanspruch, der darüber hinaus auch verjährt sei.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, ihr 1.104,98 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13. Dezember 2013 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hält die Klage für unzulässig, da die Klägerin kein Schlichtungsverfahren durchgeführt habe. Sie meint, die Aufrechnung sei zu Recht erfolgt, da die stationäre Krankenhausbehandlung ambulant hätte erfolgen können und müssen. Zudem sei die Klägerin ihren Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen.
Hinsichtlich der näheren Einzelheiten wird auf die Inhalte der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig (1) und begründet (2).
1.
Die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist im Gleichordnungsverhältnis zwischen einem Krankenhausträger und einer Krankenkasse statthaft. Es bedurfte keines Vorverfahrens oder Einhaltung einer Klagefrist.
Ein Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs. 4b Satz 3 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) - in der ab dem 1. August 2013 geltenden Fassung war nicht durchzuführen. Danach gilt, dass bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen ist, wenn der Wert der Forderung 2 000 Euro nicht übersteigt. Eine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V fand hier nicht statt. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist es unerheblich, dass die F. -Klinik G. der Beklagten auf die Aufforderung vom 13. Oktober 2013 keinen Grund für die Durchführung der stationären Behandlung mitgeteilt hat und keine Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt hat, da die Weigerungshaltung ausschließlich darauf zurückzuführen ist, dass die Beklagte das Prüfverfahren ohne einen konkreten auf den Behandlungsfall bezogenen nachvollziehbaren Grund über vier Jahre nach Rechnungserhalt eingeleitet hat, was einen berechtigten Grund darstellt der Beklagten keine weiteren Daten über den Behandlungsfall mitzuteilen.
2.
Der Anspruch der Klägerin in Höhe von 1.104,98 € aus einer unstreitigen Forderung oder mehreren unstreitigen Forde...
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