Entscheidungsstichwort (Thema)
Strukturiertes Behandlungsprogramm im Bereich Koronare Herzkrankheit. Vergütung des teilnehmenden Facharztes für innere Medizin. Teilnahme an mehreren Versorgungsebenen
Orientierungssatz
1. Ein als Vertragsarzt zugelassener Facharzt für innere Medizin, der im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms "Koronare Herzkrankheit" im koordinierenden und weiterbehandelnden Bereich teilnimmt, kann seine erbrachten Leistungen in Bezug auf denselben Patienten in beiden Versorgungsebenen abrechnen.
2. Die Überweisung durch einen anderen teilnehmenden Vertragsarzt stellt trotz entgegenstehenden Wortlautes des entsprechenden Vertrages keine Anspruchsvoraussetzung dar.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um eine Vergütungsfrage im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms.
Die Klägerin nimmt seit dem 1. April 1991 als Fachärztin für Innere Medizin an der vertragsärztlichen Versorgung (fachärztlicher Bereich) teil. Aufgrund ihrer Teilnahmeerklärung vom 9. Dezember 2004 erteilte ihr die Beklagte die Berechtigung zur Teilnahme als koordinierender Vertragsarzt und fachärztlich tätiger Internist am Strukturierten Behandlungsprogramm Koronare Herzkrankheit (KHK) mit Wirkung vom 9. Dezember 2004; wegen des weiteren Inhalts dieses Bescheids wird auf Blatt 57 bis 60 der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.
Mit Bescheid vom 27. Oktober 2005 setzte die Beklagte das der Klägerin für das Quartal II/05 zustehende Honorar auf 44.847,49 € fest; wegen des Inhalts dieses Honorarbescheids im Einzelnen wird auf Blatt 17 bis 42 der Verwaltungsakte verwiesen. Mit ihrem hiergegen gerichteten Widerspruch wandte sich die Klägerin unter anderem dagegen, dass von ihr erbrachte Leistungen nach der Symbolnummer 96435 des Symbolnummernverzeichnisses der Beklagten (Anlage III der Abrechnungsordnung der Beklagten) in 34 Fällen nicht vergütet worden seien. Mit Widerspruchsbescheid vom 2. August 2006 gab die Beklagte dem Widerspruch insoweit statt, als eine Leistung nach der Gebührennummer 13254 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) nachvergütet wurde; im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Wegen der Begründung wird auf Blatt 112 bis 124 der Verwaltungsakte verwiesen.
Mit ihrer am 30. August 2006 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Anliegen weiter.
Die Klägerin bringt vor, dass in den streitigen 34 Fällen die von ihr erbrachten Leistungen zwar nach den SNR 96430 bis 96434 gemäß § 3 Abs. 2 des Vertrages zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms (DMP) nach § 137 f SGB V Koronare Herzkrankheit (KHK) auf der Grundlage des § 73 a SGB V (im Folgenden: DMP-Vertrag), nicht aber nach SNR 96435 gemäß § 4 Abs. 2 DMP-Vertrag vergütet worden seien. Sie habe in allen 34 Fällen sowohl Leistungen als koordinierende Vertragsärztin als auch fachärztliche Leistungen erbracht, da in allen 34 Fällen die Erforderlichkeit einer fachärztlichen Mit-/Weiterbehandlung erkennbar gewesen sei. Leistungen auf der koordinierenden und solche auf der fachärztlichen Ebene trenne sie - zum Beispiel durch die Vergabe gesonderter Termine - strikt. Der Wortlaut der SNR 96435 stehe einer Vergütung nicht entgegen, da die dort geforderte Überweisung in ihrem Fall als Überweisung an sich selbst reine Förmelei wäre. Die Beigeladenen hätten sie vor ihrer Teilnahmeerklärung gedrängt, in beiden Funktionen am DMP teilzunehmen. Die Haltung der Beklagten und Beigeladenen führe zu einer Schlechterstellung von Ärzten, die beide Funktionen innerhalb des DMP ausübten. Ohne Vergütung der SNR 96435 müsse sie sich überlegen, künftig im Rahmen des DMP nur noch fachärztlich tätig zu sein. Im Übrigen habe die Beklagte sowohl in den Quartalen I/05 und III/05 als auch in zwei weiteren Fällen des Quartals II/05 die Leistungen nach SNR 96435 ausdrücklich neben den SNR 96430 bis 96434 vergütet.
Die Klägerin beantragt,
den Honorarbescheid der Beklagten vom 27. Oktober 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. August 2006 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin weitere 680,00 € für das Quartal II/05 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angegriffenen Bescheide für rechtmäßig.
Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.
Die Beigeladene zu 1) ist der Auffassung, die der Klägerin erteilte Genehmigung für die Teilnahme an beiden Versorgungsebenen beziehe sich auf jeweils unterschiedliche Patienten. Für diejenigen Patienten, die von der Klägerin dauerhaft betreut werden, könne sie nur die Leistungen des koordinierenden Arztes in der ersten Versorgungsebene abrechnen. Nur für die an sie per Überweisung von anderen Ärzten überwiesenen Patienten könne die SNR 96435 abgerechnet werden. Die von der Klägerin begehrte zusätzliche Abrechnung der Leistungen nach SNR 96435 würde zu einer Doppelabrechnung von im Wesentlichen gleichen Leistungsinhalten führen. Im Hinblick auf die Zielstellung des DMP KHK sollte die Grundbetreuung von Patienten bei optimaler Therapieeinstellung wieder an koordinierende Hausä...