Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. zeitgerechte Verteilung der Gesamtvergütung. pünktliche und vollständige Vorlage der Abrechnungsunterlagen. Abrechnungs- und Verwirkungsfristen. einzelner Abrechnungsschein
Orientierungssatz
1. Im Hinblick auf eine zeitgerechte Verteilung der Gesamtvergütung an ihre Mitglieder ist eine Kassenärztliche Vereinigung darauf angewiesen, dass die ihr angehörenden Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten nach jedem Quartal ihre Abrechnungsunterlagen pünktlich und vollständig vorlegen. Es muss zeitnah feststehen, wie die von den Krankenkassen gezahlte Gesamtvergütung an die Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten zu verteilen ist.
2. Die Besonderheiten des vertragsärztlichen Versorgungssystems rechtfertigen es die Abrechnungs- und Verwirkungsfristen kurz zu bemessen (vgl BSG vom 16.4.1986 - 6 RKa 34/84 = SozR 2200 § 368d Nr 5).
3. Zur Auslegung des Begriffes "verspätet eingereichte einzelne Abrechnungsscheine".
4. Die Rechtsprechung des BSG vom 20.6.2005 - B 6 KA 19/04 R = SozR 4-2500 § 85 Nr 19 ist nicht auf Rechtsstreite zu übertragen, wonach die rechtzeitige Vorlage der Abrechnungsscheine nicht aufgrund eines technischen Fehlers, sondern aufgrund eines Versehens der Arzthelferin eines Vertragsarztes, also aufgrund eines Organisationsverschuldens, unterblieb.
Tatbestand
Im Streit ist die Nichtvergütung von 19 Abrechnungsscheinen mit Leistungen aus den Quartalen III/98 (18 Abrechnungsscheine) und II/98 (1 Abrechnungsschein), die vom Kläger im Quartal IV/98 bei der Kassenärztlichen Vereinigung Nord-Württemberg, Rechtsvorgängerin der Beklagten, zur Abrechnung eingereicht wurden.
Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin in H. niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Im Quartal IV/98 wurden von ihm 833 Fälle zur Abrechnung gebracht.
Nach Prüfung seiner Abrechnung für das Quartal IV/98 teilte die (ehemalige) Kassenärztliche Vereinigung Nord-Württemberg ihm mit Bescheid vom 19.02.1999 mit, aufgrund § 5 Abs. 2 ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) könnten 19 Abrechnungsscheine nicht vergütet werden, da sie dem Kläger zum Zeitpunkt der Abrechnung schon vorgelegen hätten.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger unter Beifügung eines Schreibens seiner Arzthelferin vom 25.02.1999 am 01.03.1999 Widerspruch mit der Begründung, die aus dem Notdienst bzw. Urlaubsvertretung stammenden Abrechnungsscheine seien separat aufbewahrt worden und von der Arzthelferin versehentlich nicht der Abrechnung für das dritte Quartal 1998 beigefügt worden.
Der Vorstand der (ehemaligen) Kassenärztlichen Vereinigung Nord-Württemberg beschloss in seiner Sitzung am 15.12.1999, dem Widerspruch nicht stattzugeben (Widerspruchsbescheid vom 20.12.1999).
Zur Begründung führt die (ehemalige) Kassenärztliche Vereinigung Nord-Württemberg im Wesentlichen aus, bei den der Abrechnung IV/98 nachgereichten 19 Abrechnungsscheinen aus Vorquartalen handele es sich nicht um einzelne Abrechnungsscheine bzw. -fälle. Organisatorische Mängel im Praxisablauf könnten nicht zu einer nachträglichen Vergütung von Abrechnungsscheinen führen. Insbesondere hätten dem Kläger die fraglichen Abrechnungsscheine bereits vor Einreichung der Abrechnung III/98 vorgelegen.
Gegen diesen Widerspruchsbescheid erhob der Kläger am 17.01.2000 schriftlich Klage beim Sozialgericht (SG) Stuttgart.
Zur Begründung wiederholt er sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 19.02.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.12.1999 zu verurteilen, die von ihm im Quartal IV/98 zur Abrechnung eingereichten, nicht vergüteten 19 Behandlungsausweise zu vergüten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung verweist sie auf das Urteil des Landessozialgerichtes (LSG) Baden-Württemberg vom 16.07.2003 (L 5 KA 3151/02), nach dem überhaupt nur solche Abrechnungsscheine als Nachzüglerscheine angesehen werden könnten, die zum Zeitpunkt des Einreichungstermins noch nicht vorgelegen hätten. Hier hätten jedoch bereits alle 19 unvergüteten Behandlungsausweise zum Zeitpunkt der Abrechnung III/98 vorgelegen.
Das Gericht wies die Beteiligten mit Schreiben vom 28.07.2005 darauf hin, dass vorliegend beabsichtigt sei, durch Gerichtsbescheid nach § 105 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zu entscheiden.
Während sich die Beklagte mit dieser Vorgehensweise einverstanden erklärt hat, hat der Kläger hierauf nicht reagiert.
Zur weiteren Darstellung des Tatbestandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der vorgelegten Beklagtenakte und der Gerichtsakten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte vorliegend durch Gerichtsbescheid nach § 105 Abs. 1 SGG entscheiden, da der Rechtsstreit keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist.
Die form- und fristgemäß beim sachlich und örtlich zuständigen SG Stuttgart erhobene Klage ist zulässig, jedoch ...
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