SG Ulm Urteil vom 04.05.2017 - S 13 KR 630/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Abrechnung. Beatmung mittels CPAP/ASB

Orientierungssatz

1. Bei der Beatmung mittels CPAP/ASB handelt es sich um maschinelle Beatmung im Sinne der Definition der DKR 2012. Nach der eng am Wortlaut erfolgten Auslegung der Abrechnungsbestimmungen beginnt eine Entwöhnung von der künstlichen Beatmung bereits mit deren Beginn, die jedoch nur dann erfolgreich verläuft, wenn der Patient über (hier) 24 Stunden vollständig ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet (vgl LSG Stuttgart vom 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15).

2. Aktenzeichen beim LSG Stuttgart L 11 KR 2622/17.

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 10.033,41 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.02.2013 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird endgültig auf 10.033,41 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Vergütung für eine stationäre Krankenhaus (KH)-Behandlung in Höhe von 10.033,41 € wegen der Frage der anrechenbaren Beatmungsstunden.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenes KH in H..

Die 1929 geborene, mittlerweile verstorbene und bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesene Patientin M. Z. (P) wurde wegen zunehmender Rückenschmerzen sowie Schmerzen im Epigastrium und im linken Oberbauch zunächst am 28.08.2012 in der Medizinischen Klinik I der Klägerin stationär aufgenommen. Nachdem ein resektables Pankreaskarzinom diagnostiziert worden war, wurde P am 07.09.2012 zur Resektion in die Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Klägerin verlegt. Nach der partiellen pyloruserhaltenden Pankreatikoduodenektomie am 10.09.2012 wurde P auf der Intensivstation betreut. P entwickelte ein akutes Nierenversagen, der arterielle Sauerstoffpartialdruck (pO2) fiel am 12.09.2012 von 98.1 (Blutgasanalyse (BGA) von 13:44 Uhr) auf 84.7 (BGA von 17:29 Uhr) und 84.0 (BGA von 19:24 Uhr); gleichzeitig stieg der Kohlendioxidpartialdruck (pCO2) von 53,7 auf 56,9. Deshalb wurde P ab dem 12.09.2012 um 21:00 Uhr mit nichtinvasiver Beatmung beatmet; in den Intensivkurven ist hierzu vermerkt: NIV (Non-Invasive-Ventilation) mit einem PEEP (Positive EndExpiratory Pressure - positiver endexspiratorischer Druck) und ASB (Assisted Spontaneous Breathing - unterstützte Spontanatmung). Die Beatmung erfolgte in unregelmäßigen Abständen über die nächsten Tage, und zwar vom 12.09.2012 21:00 Uhr bis am 13.09.2012 um 02:30 Uhr, danach von 21:00 Uhr bis 23:00 Uhr. Am 14.09.2012 wurde mit der Beatmung um 21:00 Uhr begonnen und diese bis 01:00 Uhr des Folgetages fortgesetzt. Am 15.09.2012 wurde erneut von 17:30 Uhr bis 20:00 Uhr und von 21:00 Uhr bis 24:00 Uhr beatmet. Am 16.09.2012 folgten Beatmungen von 03:00 Uhr bis 05:00 Uhr, von 09:30 Uhr bis 10:00 Uhr, von 11:30 Uhr bis 14:15 Uhr und von 21:00 Uhr bis 05:00 Uhr des Folgetages. Es wurden zudem in unregelmäßigen Abständen BGA durchgeführt. Am 26.09.2012 wurde P entlassen.

Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung der P 23.334,72 € in Rechnung (Rechnung vom 12.11.2012), wobei sie DRG A13D wegen einer Beatmung zwischen 95 und 250 Stunden ansetzte. Die Beklagte überwies zunächst den Rechnungsbetrag und schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg zur Frage der abgerechneten Beatmungsstunden ein. Da Dr. D. im Gutachten vom 12.02.2013 ausführte, nur die dokumentierte Gesamtbeatmungszeit von 30 Stunden und 26 Minuten könne angesetzt werden, weshalb sich DRG H01B ergebe, bat die Beklagte mit Schreiben vom 14.02.2013 um Erstattung des Betrages von 10.033,41 € und rechnete am 19.02.2013 den Betrag mit einem unstreitigen Behandlungsfall auf.

Die Klägerin verwies mit Schreiben vom 26.11.2015 auf ein vor dem Sozialgericht (SG) Ulm geführtes Verfahren (Az.: S 13 KR 1949/13). Die Beklagte hörte nochmals den MDK. Dr. S. führte am 25.01.2016 aus, es habe keine initiale Abhängigkeit vom Respirator mit dementsprechender Weaningphase bestanden. Somit könnten nur die einzeln durchgeführten Beatmungszeiten berücksichtigt werden.

Mit der am 24.02.2016 auf Zahlung von 10.033,41 € erhobenen Klage macht die Klägerin geltend, aus den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) ergebe sich eindeutig, wie die Beatmungszeit zu berechnen sei, insbesondere sei die Dauer der Entwöhnung der Beatmungszeit hinzuzurechnen. P sei an Stelle der Intubation maschinell beatmet worden. Mithin sei das Maskensystem CPAP/ASB als künstliche Beatmung eingesetzt worden und nicht nur als Methode der Entwöhnung von der künstlichen Beatmung. Die Berechnung der Dauer beginne mit dem Einsetzen am 12.09.2012 um 21:00 Uhr. Das erste Beatmungsintervall habe 4,59 Stunden betragen. Das Ende des ersten Beatmungsintervalls sei aber nicht zugleich das Ende der Beatmung. Denn dieses liege erst mit der B...