Entscheidungsstichwort (Thema)
Gesetzliche Krankenversicherung: Leistungsgewährung zur Krankenbehandlung. Kostenübernahme für eine postbariatrische Operation nach Gewichtsreduktion
Orientierungssatz
Bestehen nach einer erheblichen Gewichtsreduktion ein Hautweichteilüberschuss an den Oberschenkel und Volumenveränderungen an der weiblichen Brust, begründet allein dies noch keinen Anspruch Kostenübernahme für die operative Behandlung zur Entfernung der Hautüberschüsse bzw. zum Brustaufbau durch die gesetzliche Krankenkasse. Eine Kostenübernahme kommt vielmehr erst dann in Betracht, wenn Funktionseinschränkungen auftreten bzw. auch im bekleideten Zustand eine Entstellung der Erscheinung anzunehmen ist.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten der Klägerin als Sachleistung postbariatrische Operationen im Bereich der Oberschenkel, Brust, Flanken, Gesäß und Schamhügel zu gewähren.
Die 1982 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Mit Schreiben vom 10.03.2014 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme eines Bodylift im Bereich Bauch, Flanken, Po und Schamhügel, Bruststraffung mit Protesen und Oberschenkelrekonstruktion nach Aly. Hintergrund dieses Antrags war, dass die Klägerin sich im Jahr 2012 einer Magenbypass-Operation unterzogen hatte, in deren Folge sie ihr Gewicht um 73 kg reduzieren konnte. Ihr Maximalgewicht hatte zuvor 143 kg betragen und ihr Minimalgewicht nach der Operation betrug 68 kg bei einer Körpergröße von 1,70 m. Dem Antrag legte die Klägerin eine ärztliche Bescheinigung ihrer Hausärztin Dr. C. vom 13.03.2014 vor. Die Hausärztin führte darin aus, die Klägerin leide an Fettschürzen, psychischen Beeinträchtigungen und Bewegungsbeeinträchtigungen. Das Achsenskelett werde frühzeitig geschädigt und es drohe eine Muskelinsuffizienz. Weiter fügte die Klägerin dem Antrag eine Bescheinigung der D. GmbH vom 23.10.2013 über die regelmäßige Teilnahme an den Gruppenkursen zur Figuroptimierung bei. Weiter fügte die Klägerin dem Antrag einen Ausdruck vom 27.03.2014 der Hausärztin über ein Blutbild bei. Zudem legte die Klägerin eine Fotodokumentanion im unbekleideten Zustand vor. Zudem legte die Klägerin dem Antrag eine ärztliche Bescheinigung des D...-Krankenhauses A-Stadt, Klinik für plastische Chirurgie vom 06.02.2014 bei. Hieraus ergeben sich folgende Diagnosen:
Lokalisierte Adipositas des Abdomens, der Hüften, des Rückens, des Gesäßes und der lateralen Oberschenkel mit Haut- und Fettgewebsüberschüssen und funktioneller Beeinträchtigung, Rektusdiastase mit konsekutiver Bauchwandinstabilität, des Weiteren lokalisierte Adipositas im Bereich der Oberschenkelinnenseiten, Brust, lateraler Thorax mit Haut- und Fettgewebsüberschüssen und funktioneller Beeinträchtigung, Mammahypoplasie mit Involutionsptosis
Bei der klinischen Untersuchung habe sich das Bild der lokalisierten Adipositas nach Gewichtsreduktion im Bereich des Abdomens, der Hüften, des Rückens, des Gesäßes, der lateralen Oberschenkel, der Oberschenkelinnenseite, der Brüste, des lateralen Thorax und des Mons pubis gezeigt. Weiter wird ausgeführt, es liege eine Faltenbildung im Bereich des Ober- und Unterbauches mit einem Fettschürzenüberhang von 15 cm vor. Es bestehe eine funktionell eingeschränkte Hüftbeugung mit Hautfaltenduplikatur. Aktuell würden keine Ekzeme in der Umschlagsfalte vorliegen. Es bestünden jedoch Hyperpigmentierungen als Ausdruck von mechanischen Irritationen oder früheren Ekzemen. Im Bereich der Oberschenkel imponiere ein ausgeprägter Hautweichteilüberschuss, vor allem im Bereich der Innenseiten. Die Brüste seien volumenleer und ptotisch. Aktuell bestehe Körbchengröße A. Man empfehle eine zirkuläre Dermofettresektion (modifiziertes Bodylift nach Lockwood). Dieser Eingriff werde aufgrund der ausgeprägten statisch-muskulären Dysbalance des Rumpfes für medizinisch indiziert erachtet. Drei bis sechs Monate später würde dann eine beidseitige Oberschenkelrekonstruktion erfolgen. Weitere drei bis sechs Monate später die beidseitige Oberarmrekonstruktion und eine Bruststraffung mit bzw. ohne Prothesen.
Der Verwaltungsakte der Klägerin bei der Beklagten ist nicht zu entnehmen, wann der Antrag bei der Beklagten einging. Die Klägerin hat insoweit in der mündlichen Verhandlung vorgetragen, sie habe den Antrag am 27.03.2014 nach Zusammenstellung aller Unterlagen in den Briefkasten eingeworfen.
Die Beklage forderte eine Stellungnahme bei dem medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) an und informierte die Klägerin hierüber mit Schreiben vom 17.04.2014, welche dieser am 05.05.2014 abgab. Hierbei lag dem MDK die Fotodokumentation vor. Der Gutachter führte aus, dass eine Indikation für die Kostenübernahme der operativen Straffung der Bauchfettschürze gesehen werde. Die funktionellen Einschränkungen seien plausibel und es sei auch plausibel, dass die Klägerin an chronisch rezidivierenden ekzematösen H...