Sommer, SGB V § 275 Begutachtung und Beratung / 2.6 Gesetzliche Prüfanlässe (Abs. 2)

Rz. 37

Die Norm enthält einen verpflichtenden Prüfauftrag und geht damit über die grundsätzlichen Regelungen in Abs. 1 hinaus. Ein Anwendungsermessen ist den Krankenkassen nicht eingeräumt. Lediglich beim Erstantrag auf bestimmte Leistungen (Nr. 1) prüft der MD stichprobenartig die medizinische Notwendigkeit.

2.6.1 Notwendigkeit von Leistungen (Nr. 1)

Rz. 38

Die Notwendigkeit bestimmter Leistungen wird vor deren Erstbewilligung in Stichproben geprüft:

• medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23),
• medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24),
• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40),
• medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41).

Dazu ist ein ärztlicher Behandlungsplan vorzulegen. Umfang und Auswahl der Stichproben sowie Ausnahmen hat der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in der Richtlinie MD-Stichprobenprüfung v. 2.7.2008 geregelt.

Rz. 39

Wenn eine Verlängerung der Leistung beantragt wird, ist regelmäßig eine Begutachtung erforderlich. Auch dafür enthält die Richtlinie MD-Stichprobenprüfung einige Ausnahmeregelungen.

Rz. 40

Eine vertragsärztlich verordnete geriatrische Rehabilitation wird durch den MD geprüft (§ 40 Abs. 3 Satz 2), wenn die geriatrische Indikation durch dafür geeignete Abschätzungsinstrumente vertragsärztlich überprüft wurde. Eine Verpflichtung der Krankenkasse zur Beauftragung einer Begutachtung durch den MD für diese Leistungen ist nicht erforderlich.

2.6.2 Behandlung im Ausland (Nr. 2)

Rz. 41

Wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereiches des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR möglich ist, dann kann die Krankenkasse die Kosten für die erforderliche Behandlung übernehmen (§ 18 Abs. 1 Satz 1). Ob die Behandlung nur außerhalb des Geltungsbereichs möglich ist, ist durch den MD zu prüfen.

2.6.3 Häusliche Krankenpflege (Nr. 3)

Rz. 42

Versicherte erhalten unter bestimmten Voraussetzungen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 1 Satz 1). Der Anspruch besteht bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall, kann aber auch für einen längeren Zeitraum bewilligt werden, wenn der MD die Notwendigkeit festgestellt hat (§ 37 Abs. 1 Satz 4, 5).

2.6.4 Zahnersatz (Nr. 4)

Rz. 43

Bestimmte Personenkreise (z. B. Asylbewerber) haben u. a. nur dann einen Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2 Nr. 2). Den Tatbestand der aus medizinischen Gründen unaufschiebbaren Versorgung hat der MD zu prüfen.

2.6.5 Außerklinische Intensivpflege (Nr. 5)

Rz. 43a

Die Krankenkasse hat die Voraussetzungen für außerklinische Intensivpflege (§ 37c Abs. 2 Satz 1) durch den MD prüfen zu lassen (§ 37c Abs. 2 Satz 6). Die Prüfung wird jährlich wiederholt (§ 37c Abs. 2 Satz 7).