Sommer, SGB V § 74 Stufenweise Wiedereingliederung / 2.1 Verbindlichkeit der Richtlinien bzw. Empfehlungen

Rz. 5

Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 hat vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen mit Wirkung ab 1.1.2004 unter anderem die Aufgabe übernommen, die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (vgl. § 92 Abs. 1 Nr. 7) weiterzuentwickeln. Die Anlage dieser Richtlinien regelt die Empfehlungen des Bundesausschusses zur Umsetzung der stufenweisen Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess. Der Begriff "Empfehlungen" ist deshalb gewählt worden, weil die Wiedereingliederung immer nur einzelfallbezogen angegangen werden kann und sich eine standardisierte Betrachtungsweise verbietet. Gleichwohl sind die Empfehlungen Bestandteil der AU-Richtlinien, an die die Vertragsärzte durch die Satzung ihrer KV (vgl. § 81 Abs. 3 Nr. 2) und die Krankenkassen und zusätzlich die Vertragsärzte über den Bundesmantelvertrag – Ärzte nach § 87 gebunden sind (vgl. § 92 Abs. 8). Der Hinweis, dass die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Bestandteil des Bundesmantelvertrages sind, erlaubt den Vertragsärzten und den Krankenkassen in einem KV-Bezirk nur die uneingeschränkte Übernahme der Richtlinien und der Empfehlungen zur Wiedereingliederung, lässt ihnen jedoch keinen Spielraum, die Richtlinien oder die Empfehlungen generell nicht anzuwenden oder abzuändern. Allerdings kann nach den Empfehlungen die stufenweise Wiedereingliederung nicht schematisch oder standardisiert betrachtet werden, so dass im Einzelfall durchaus ein fallbezogener Spielraum bleibt.

Rz. 6

Mit Wirkung zum 11.5.2019 ist der Gemeinsame Bundesausschuss durch Satz 3 der Vorschrift gefordert worden, seine "Richtlinie über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 – Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie" i. d. F. v. 14.11.2013, zuletzt geändert am 7.12.2023 und in Kraft getreten am 7.12.2023 bzw. am 21.2.2024, insbesondere dahingehend anzupassen, dass nunmehr ein für jeden Arzt verpflichtendes Verfahren zur Prüfung der Option einer stufenweisen Wiedereingliederung festgelegt wird. Dabei können nach der Gesetzesbegründung auch Ausnahmen von der regelmäßigen Prüfung bestimmt werden. Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung (https://www.betriebliche-eingliederung.de/betriebliche-eingliederung/richtlinien-des-bundesausschusses-der-aerzte-und-krankenkassen-ueber-die-beurteilung/, zuletzt abgerufen am 1.7.2024) enthalten bisher 8 Empfehlungen zur Umsetzung der stufenweisen Wiedereingliederung, die sich u. a. an die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt richten.

Rz. 7

Als Konsequenz zu Richtlinienbeschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses hat der Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 5b Satz 2 innerhalb von 6 Monaten eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM) vorzunehmen, soweit dies erforderlich ist.

Rz. 8

Die Nutzung einer stufenweisen Wiedereingliederung schien nach der Begründung zum TSVG bisher weitgehend einem Zufallsprinzip zu folgen. Es sei nicht gewährleistet gewesen, dass alle Versicherten, für die eine stufenweise Wiedereingliederung in Betracht gekommen sei, tatsächlich eine entsprechende ärztliche Empfehlung bekommen haben.

Rz. 9

Mit Wirkung zum 11.5.2019 sind daher die Ärztinnen und Ärzte verpflichtet worden, künftig ab einer bescheinigten Arbeitsunfähigkeitsdauer von mindestens 6 Wochen oder länger die Möglichkeit der stufenweisen Wiedereingliederung nach Satz 1 regelmäßig zu prüfen. Damit soll gewährleistet werden, dass Versicherte, für die das Verfahren der stufenweisen Wiedereingliederung geeignet ist, auch tatsächlich von einer solchen Maßnahme profitieren können.

Rz. 10

Bei einer Erkrankungsdauer von unter 6 Wochen ist eine regelmäßige Prüfung der stufenweisen Wiedereingliederung jedoch nicht erforderlich, weil Versicherte in diesen Fällen i. d. R. unmittelbar an ihren Arbeitsplatz zurückkehren können.

Rz. 11

Nach der Gesetzesbegründung kann der Genesungsprozess durch die Teilnahme an einer Maßnahme der stufenweisen Wiedereingliederung gefördert und die soziale Teilhabe von Versicherten mit längerer Erkrankung gestärkt werden. Überdies profitieren die Versicherten bei einer erfolgreichen Wiedereingliederung in das Berufsleben auch finanziell durch die Wiedererlangung der vollen Lohn- und Gehaltszahlung im Vergleich zum Bezug des niedrigeren Krankengeldes.