AVB KK § 4 Abs. 7
Leitsatz
1. Macht der Versicherer in AVB seine Kostenerstattung für eine stationäre Psychotherapie von einer vorherigen Zusage abhängig, so bestehen dagegen keine Wirksamkeitsbedenken.
2. Der Versicherer ist nicht nach Treu und Glauben gehindert, sich auf eine fehlende Zusage zu berufen, wenn nach der Einweisung durch einen Arzt rund 4 Wochen bis zur Aufnahme lagen.
(Leitsätze der Schriftleitung)
OLG Köln, Urt.v. 22.10.2010 – 20 U 30/10
1 Aus den Gründen:
"Die zulässige Berufung hat auch in der Sache Erfolg. Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 7.986,25 EUR nicht zu. Hierfür kann dahinstehen, ob die in der T Klinik in N durchgeführte psychotherapeutische Behandlung des Klägers medizinisch notwendig war. Die Beklagte ist jedenfalls gem. § 4 Ziff. 7 der zwischen den Parteien vereinbarten AVB leistungsfrei. Nach dieser Bestimmung wird bei ambulanter oder – wie hier – stationärer Psychotherapie nur geleistet, wenn und soweit der Versicherer vor der Behandlung eine schriftliche Zusage gegeben hat. An einer solchen Zusage fehlt es vorliegend. Entgegen der von dem Kläger vertretenen Auffassung bestehen gegen die Wirksamkeit des § 4 Abs. 7 AVB keine Bedenken; es stellt sich auch nicht als treuwidrig (§ 242 BGB) dar, dass sich die Beklagte auf die Ausschlussklausel beruft.
1. Bedenken gegen die Wirksamkeit des § 4 Abs. 7 AVB bestehen nicht, insbesondere liegt kein Verstoß gegen § 307 Abs. 1 BGB vor. Nach der vom Senat geteilten Rspr. des BGH (VersR 1999, 745) wird mit der Klausel dem Versicherer kein ungebundenes Entscheidungsrecht über die Zusage der Versicherungsleistungen ausbedungen. Die Voraussetzungen einer Zusage sind vielmehr stets dann gegeben, wenn sich die psychotherapeutische Behandlung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Zusage als medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen darstellt. Die dem Versicherer damit verschaffte, an die Kriterien des § 1 Abs. 2 S. 1 AVB gebundene Vorprüfungsmöglichkeit führt zu keiner wesentlichen Beeinträchtigung der Rechte des Versicherungsnehmers. Sie ist vielmehr geeignet, Streitigkeiten vorzubeugen, die sich sonst erst beim vom Versicherungsnehmer zu führenden Beweis des Eintritts des Versicherungsfalles ergeben könnten. Damit trägt die Klausel der von ihr erfassten besonderen Art der Heilbehandlung Rechnung, innerhalb derer es unterschiedliche Behandlungs- und Anwendungsformen je nach Art der Erkrankung gibt und die schon deshalb eine vorherige Abstimmung zwischen den Parteien des Versicherungsvertrages über die zu erbringenden Versicherungsleistungen nahe legt. Aus § 4 Abs. 7 AVB ergibt sich deshalb weder eine Gefährdung des Vertragszwecks der hier vorliegenden Krankheitskostenversicherung (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB), noch lässt die Klausel sonst eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers erkennen (vgl. auch hierzu BGH, a.a.O. zu einer mit der vorstehenden Klausel entsprechenden Regelung in einem Krankenversicherungsvertrag sowie Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl. 2010, § 4 MB/KK 2009, Rn 10).
2. Es ist auch nicht treuwidrig, dass sich die Beklagte auf den Ausschlussgrund des § 4 Ziff. 7 AVB beruft.
a) Vor dem Hintergrund, dass der Versicherer im Falle der medizinischen Notwendigkeit der psychotherapeutischen Heilbehandlung zur Erteilung einer Zusage verpflichtet ist, spricht auch nach Auffassung des Senats einiges für die Annahme einer Treuwidrigkeit, wenn tatsächlich die medizinische Notwendigkeit der Psychotherapie feststeht und der Versicherer vor Behandlungsbeginn zumindest die Möglichkeit der Prüfung hatte (vgl. hierzu OLG Köln, Urt. v. 10.1.2007 – 5 U 38/05). Vor dem Hintergrund des oben dargelegten Schutzzwecks der streitigen Klausel, dem Versicherer eine Vorprüfungsmöglichkeit einzuräumen, kommt eine Treuwidrigkeit aber nicht in Betracht, wenn dem Versicherer vor Behandlungseintritt keine Gelegenheit zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit eingeräumt worden ist. Würde eine Treuwidrigkeit bereits dann angenommen, wenn die Behandlung medizinisch notwendig war, ohne dass dem Versicherer vorher eine Prüfungsmöglichkeit eingeräumt worden ist, würde die Klausel leer laufen. Vorliegend hat der Kläger aber der Beklagten vor Antritt seiner Behandlung keine Prüfung ermöglicht.
b) Treuwidrig wäre das Verhalten der Beklagten allerdings, wenn der Kläger aufgrund seines Gesundheitszustandes nicht in der Lage gewesen wäre, eine schriftliche Zusage der Beklagten vor der stationären psychotherapeutischen Behandlung einzuholen (vgl. OLG Köln VersR 1992, 1345; AG Duisburg r+s 2000, 341, 342 … ). Vorliegend hat der Kläger zwar in seinem erstinstanzlichen Schriftsatz vom 23.11.2007 behauptet, er habe sich “in einer lebensbedrohenden Notlage befunden’ und sei von seinem behandelnden Arzt unmittelbar in die T Klinik eingewiesen worden, da eine sofortige stationäre Behandlung erforderlich gewesen sei. Hiervon kann jedoch tatsächlich nicht ausgegangen werden. Die Einweisung durch den behandelnden Arzt ist am 26.9.20...