zfs 10/2022, Beginn des Versicherungsfalls bei zahnärztl ... / 2 Aus den Gründen:

Die Kl. hat gegen die Bekl. keinen Anspruch auf die begehrte Versicherungsleistung für die Zahnbehandlung des Oberkiefers im Jahr 2015, da der streitgegenständliche Versicherungsfall bei Vertragsschluss schon begonnen hatte.

Der Leistungsausschluss wegen Vorvertraglichkeit ist am Maßstab des AGB-Rechts wirksam, wobei die hier streitgegenständlichen Klauseln den MB/KK 2009 entsprechen. Die für die substitutive Krankenversicherung in der rechtswissenschaftlichen Literatur vorgebrachten erheblichen Wirksamkeitsbedenken (vgl. Prölss/Martin/Voit MB/KK 2009 § 1 Rn 8-10; a.A. Brand in: Bruck/Möller, VVG, 9. Aufl. 2020, § 1 MB/KK 2009 Rn 21 f.) greifen für die hier streitgegenständliche bloße Zusatzversicherung nicht durch. Auch der BGH geht ersichtlich von der Wirksamkeit des Leistungsausschlusses im Rahmen von Zusatzversicherungen aus (vgl. BGH, r+s 2015, 142).

Die Darlegungs- und Beweislast für die Vorvertraglichkeit i.S. § 2 Abs. 1 S. 2 X-AVB (MB/KK 2009) trägt die Bekl. (vgl. OLG Karlsruhe, Urt. v. 27.6.2013 – 12 U 127/12 juris Rn. 19 …), die sich mit der Verwendung des Begriffs "Versicherungsfälle" in § 2 Abs. 1 S. 2 X-AVB (MB/KK 2009) selbst die Beweislast dafür auferlegt hat, dass diese schon vor Eintritt des Versicherungsschutzes begonnen haben (vgl. OLG Hamm, Urt. v. 11. 9. 2015 – I-20 U 211/14 –, juris Rn. 32; …).

Die Beweislast der Bekl. erstreckt sich nicht nur darauf, darzulegen und zu beweisen, dass der Versicherungsfall vor Ablauf der Wartezeit eingetreten ist, sondern dieser muss bereits vor dem technischen Versicherungsbeginn begonnen haben. Kein Versicherungsschutz besteht demnach hier für medizinisch notwendige Heilbehandlungen, mit denen bereits vor dem 1.4.2012 begonnen wurde, wobei die Behandlungsbedürftigkeit nicht bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes wieder entfallen sein darf. Für den Beginn der "Behandlung" einer Krankheit stellt der BGH auch bei einem schon bekannten Grundleiden auf die erste Inanspruchnahme jeglicher ärztlichen Tätigkeit ab, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Tätigkeit des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt (vgl. BGH, r+s 2015, 142 Rn 16).

Nach diesem rechtlichen Maßstab hat die Bekl. den erforderlichen Beweis erbracht. Ausweislich des Krankenblattes der Zahnarztpraxis 1 war die Parodontose der Kl. mindestens seit dem Jahr 2004 ärztlich festgestellt. Sie wurde auch fachärztlich bei A behandelt. Sofern die Kl. hiergegen einwendet, dass die Parodontose damals als ausgeheilt anzusehen gewesen sei und keiner weiteren Behandlung mehr bedurfte, sodass eine Einstellung der parodontalen Behandlung nach Abschluss der Behandlung der Parodontitis medizinisch vertretbar gewesen sei, steht dem das Ergebnis der Beweisaufnahme entgegen, wonach die durchgängige Behandlungsbedürftigkeit seit 2004 bis zum Abschluss des Versicherungsvertrages erwiesen ist.

Die Oberkiefersanierung der Kl. im Jahr 2015 war die direkte Folge der bei der Kl. vorhandenen chronischen marginalen Parodontose. Dies hat die Sachverständige überzeugend bestätigt und die Kl. stellt dies mit der Berufung auch nicht in Abrede. Entgegen der Rechtsauffassung der Kl. hat die Beweisaufnahme aber auch die durchgängige Behandlungsbedürftigkeit der Parodontose bis zum Vertragsschluss ergeben. Im ersten Ergänzungsgutachten stellt die Sachverständige fest, dass die Parodontosebehandlung bei A als zwingende Nachsorgebehandlungen regelmäßige Kontrollen und sorgfältige Befunderhebungen der Taschentiefen und Lockerungsgrade der Zähne erfordere. Bereits am 10.5.2005 seien störende Lücken im Frontzahnbereich dokumentiert, die ein Hinweis auf eine Kippung bzw. Wanderung der Zähne bei gegebenem Knochenabbau seien. Im zweiten Ergänzungsgutachten führt die Sachverständige aus, dass der im Jahr 2013 dokumentierte extreme Knochenabbau eindeutige Folge der bereits 2004 festgestellten Parodontitis sei und nicht als spontane Neuerkrankung anzusehen sei. Auf Befragen hat sie dies in der Beweisaufnahme vom 29.11.2018 dergestalt ergänzt, dass im Anschluss an die Behandlung 2004 eine begleitende Parodontosetherapie durchzuführen und der Parodontosestatus und entsprechende Röntgenbilder zwischen 2004 und 2010 zu dokumentieren gewesen wären. Bis auf die Behandlung eines parodontalen Rezidivs im Jahr 2006 sei jedoch dazu nichts in den Krankenunterlagen dokumentiert.

Aus den Ausführungen der Sachverständigen ergibt sich somit, dass zumindest eine durchgängige begleitende Parodontosetherapie hätte durchgeführt werden müssen. Schon die gebotene röntgenologische Überwachung führt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zu einem Zustand fortwährender Behandlungsbedürftigkeit innerhalb eines einheitlichen Versicherungsfalles. Deren Unterlassen für einen längeren Zeitraum, auf das wegen der nicht erfolgten Dokumentation geschlossen werden muss, war unabhängig von der Frage, ab wann ein weitergehender Eingriff geboten war, nach sachverständiger Feststellung mediz...