zfs 10/2024, Fälligkeit von Direktansprüchen und Verletz ... / 1 Sachverhalt

Die Kl. verlangt als gesetzliche Krankenkasse im Wege des Regresses von dem beklagten Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherer Ausgleich von Schäden aus einem Verkehrsunfall. Erstinstanzlich hat die Bekl. die Ansprüche in der Hauptsache anerkannt, worauf das LG diesbezüglich ein Teil-Anerkenntnisurteil erlassen hat. Nicht anerkannt hat die Bekl. die geltend gemachten Zinsen.

Bei einem Verkehrsunfall am 22.6.2021 verlor der Fahrer des bei der Bekl. versicherten Fahrzeugs wegen eines medizinischen Notfalls die Kontrolle über das Fahrzeug, das im Anschluss frontal gegen einen Baum stieß. Dabei wurde die bei der Kl. krankenversicherte Beifahrerin schwer verletzt und musste ins A-Krankenhaus U. eingeliefert werden. Am 7.7.2021 wurde sie in die B-Klinik U. verlegt, wo sie bis zum 15.7.2021 behandelt wurde.

Die Kl. vergütete die Krankenhausbehandlung im A-Krankenhaus sowie die Anschlussbehandlung in der B-Klinik. Im Anschluss forderte die Kl. die Bekl. in getrennten Schritten zum Ersatz der Behandlungskosten auf, zunächst am 10.8.2021 zur Erstattung der Kosten für den zweiten Krankenhausaufenthalt und der Fahrtkosten.

Am 8.9.2021 bat die Bekl. die Kl. um geeignete Unterlagen als Beleg für die unfallbedingten Verletzungen, die erforderliche Behandlung und die Höhe der Ersatzansprüche, insbesondere Aufnahme- und Entlassungsanzeige des Krankenhauses, Entlassungsbericht und ggf. OP-Berichte und MDK-Gutachten.

Die Kl. übersandte der Bekl. am 21.9.2021 den "DRG (Diagnosis Related Groups) Grouper" für den zweiten Krankenhausaufenthalt. Aus diesem ergaben sich die Diagnosen, die Angaben der Behandlungsprozeduren sowie die Angabe "Transportmittelunfall". Die Bekl. forderte sodann die Vorlage der weiteren Unterlagen, insbesondere ausdrücklich die Vorlage der Entlassberichte. Die Kl. lehnte die Vorlage weiterer Berichte ab und setzte der Bekl. eine Frist zur Begleichung der Transportkosten und der Kosten des zweiten Krankenhausaufenthalts bis 25.11.2021. Die Bekl. bezahlte nicht. Sie wies am 9.11.2021, 12.1.2022 und 8.3.2022 darauf hin, dass der Arztbrief aus ihrer Sicht notwendig sei, um die Diagnosen und Prozeduren nachvollziehen zu können.

Mit der am 1.4.2022 zugestellten Klage machte die Kl. 5.102,22 EUR nebst Zinsen von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 26.11.2022 anhängig. Ein Gutachten des MDK kam zu dem Ergebnis, dass das B-Krankenhaus zu Unrecht die Behandlungen zu zwei gestellten Nebendiagnosen abgerechnet hatte. Daraufhin nahm die Kl. die Klage teilweise zurück und verlangte nunmehr für den zweiten Krankenhausaufenthalt und die Fahrtkosten noch 3.627,17 EUR.

Im Verfahren erweiterte die Kl. mit dem am 27.6.2022 zugestellten Schriftsatz die Klage um die Kosten der ersten Krankenhausbehandlung und legte hierzu den "Grouper" vor. Als Ausgleichsbetrag verlangt sie 11.300,03 EUR nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit. Außergerichtlich hat die Kl. die Zahlung am 24.5.2022 unter Fristsetzung bis zum 23.6.2022 verlangt.

Im weiteren Prozessverlauf holte die Kl. auf entsprechende gerichtliche Verfügungen Schweigepflichtentbindungserklärungen der Versicherten ein und legte die daraufhin von den Krankenhäusern erhaltenen Entlassberichte am 20.10.2022 bzw. 3.11.2022 vor, woraufhin die Bekl. innerhalb der gerichtlichen Stellungnahmefrist am 30.11.2022 das Anerkenntnis der Hauptforderung ohne Zinsen erklärte.

Mit dem Anerkenntnis- und Endurteil des Landgerichts wurde die Bekl. verurteilt, an die Kl. aus übergegangenem Recht gemäß § 116 SGB X einen Betrag i.H.v. 14.927,20 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 3.627,17 EUR seit 26.11.2021 und aus 11.300,03 EUR seit 28.6.2022 zu bezahlen.

Die Bekl. hat am 28.1.2023 den anerkannten Teil der Forderung ausgeglichen.

Mit der Berufung macht die Bekl. geltend, sie sei nicht in Verzug gewesen. Sie sei berechtigt gewesen, den geltend gemachten Anspruch anhand von Behandlungsunterlagen zu prüfen. Sie habe die Leistung nicht per se verweigert, sondern lediglich von der Vorlage prüffähiger Unterlagen, insbesondere des Entlassbriefs, abhängig gemacht. Allein der Grouper-Auszug habe zum Nachweis der Unfallkausalität und Erforderlichkeit der Behandlungskosten nicht ausgereicht.