zfs 10/2024, Intransparenz von Klauseln der Auslandsreis ... / 1 Sachverhalt

Die Parteien streiten um Regressansprüche der Kl. nach der Regulierung eines Krankenversicherungsfalls. Der Versicherte unterhielt bei der Kl. eine Auslandskrankenschutzversicherung; nach deren Versicherungsbedingungen gehen, wenn im Schadensfall eine Entschädigung aus anderen Versicherungsverträgen beansprucht werden kann, diese Leistungsverpflichtungen vor. Er verfügte außerdem über die Kreditkarte einer Bank, die mit der Bekl. einen Gruppenversicherungsvertrag einschließlich einer Auslandsreisekrankenversicherung zugunsten der Kreditkarteninhaber abgeschlossen hatte.

Dem Versicherungsvertrag mit der Bekl. liegen "AVB für die L Miles & Mores Credit Cards" (im Folgenden: AVB) zugrunde, in denen es u.a. heißt:

1.2. Beginn und Ende der Auslandsreisekrankenversicherung

[…] Eine Auslandsreise in diesem Sinne ist jede Abwesenheit vom offiziellen Wohnsitz der versicherten Person bis zu einer Höchstdauer von maximal 90 Tagen. […]

1.4. Versicherungsumfang

1.4.1 Der VR bietet den versicherten Personen Versicherungsschutz für auf Auslandsreisen unvorhergesehen eintretende Krankheiten oder Unfallfolgen.

1.4.2 Bei einem während der Auslandsreise eintretenden Versicherungsfall ersetzt der VR entstehende Aufwendungen für die Heilbehandlung […].

1.5.Versicherte Gründe

Versicherungsfall ist die medizinische notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen während einer Auslandsreise im Sinne von 1.2. […]

1.6. Ausschlüsse

Keine Leistungspflicht besteht:

1.6.1 Bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand, der der versicherten Person bekannt war, als sie die Kreditkarte beantragte, bzw. bei der Buchung der Reise, je nachdem, was am kürzesten zurückliegt, insbesondere, weswegen die versicherte Person:

a) Während der letzten zwölf Monate einen Krankenhausaufenthalt hatte.

b) Testergebnisse erwartet oder auf der Warteliste für eine Operation, Konsultation oder Untersuchung steht.

c) Innerhalb der letzten drei Monate begonnen hat, Medikamente einzunehmen oder die Einnahme geändert oder sich in Behandlung begeben hat.

d) Alle zwölf Monate oder häufiger eine medizinische, chirurgische oder psychiatrische Untersuchung benötigt.

e) Die Diagnose "unheilbar" und/oder "chronisch" erhalten hat. […]

1.10. Subsidiarität

Besteht Anspruch auf Leistungen […] durch einen anderen Ersatzpflichtigen, so ist der VR nur für den die Leistungspflicht des Ersatzpflichtigen übersteigenden Betrag für die notwendigen Aufwendungen leistungspflichtig.

Besteht ein Anspruch gegen Dritte, erhält der Versicherte eine Vorleistung durch den VR.“

Der Versicherte, bei dem ein Diabetes Mellitus Typ 2 bestand, flog am 13.11.2018 von Frankfurt nach Miami; der Rückflug war für den 27.3.2019 gebucht. In Florida wurde er vom 6. bis zum 10.12.2018 stationär behandelt. Die Kl. zahlte 34.091,90 EUR für die Krankenhausbehandlung und Transportkosten in Höhe von 449,37 EUR. In den Kosten für die Krankenhausbehandlung war das Entgelt für einen Dienstleister, den so bezeichneten "Provider", der von der Kl. im Rahmen der Abrechnung mit dem Krankenhaus beauftragt worden war, in Höhe von 3.392,53 $ enthalten. Die Bekl. hat geltend gemacht, dass die Behandlung durch bereits bei der Reisebuchung bestehende Erkrankungen – den Diabetes und rezidivierende Harnwegsinfekte – notwendig geworden und ihre Leistungspflicht daher nach Ziffer 1.6.1 AVB ausgeschlossen sei.