VVG § 192, MBKK 2009 § 4 Abs. 6
Leitsatz
§ 4 Abs. 6 Satz 2 Var. 2 MB/KK 2009 ist dahingehend auszulegen, dass sich der Versicherte bei einer inkurablen, lebenszerstörenden Erkrankung dann nicht auf eine Zweitlinientherapie verweisen lassen muss, wenn der neuartige wissenschaftlich fundierte Ansatz einer Alternativtherapie die nicht ganz entfernte Aussicht begründet, einen über die palliative Standardtherapie hinausreichenden Erfolg zu erbringen.
OLG Frankfurt, Urt. v. 29.6.2022 – 7 U 140/20
Sachverhalt
Die Kl. begehrt Kostenerstattung für medizinische Behandlungen ihres mittlerweile verstorbenen Ehemannes. Der Ehemann der Kl. war versicherte Person eines privaten Krankenversicherungsvertrages, den die Kl. bei der Bekl. unterhält. Diesem liegen die MB/KK 2009 sowie die "Tarifbedingungen der Krankenversicherung1" zugrunde.
§ 4 Abs. 6 MB/KK 2009 lautet:
Der VR leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.
Bei dem Ehemann der Kl. wurde im März 2017 ein lokal inoperables, primär duktales Ardenokarzinom des Pankreaskopfes diagnostiziert. Zunächst wurde dieses von März bis Juli 2017 mit Folfirinox im Rahmen einer Chemotherapie behandelt. Währenddessen kam es zur Neubildung einer Lebermetastase. Der Tumor wurde auch nach dem Ende der Chemotherapie als inoperabel eingestuft. Eine Behandlung mit einem PD-Ll-Blocker war nicht erfolgversprechend. Der Ehemann der Kl. wurde anschließend im immunologischonkologischen Zentrum Stadtl mit "Kieler Impfstoff aus dendritischen Zellen", kombiniert mit onkolytischen Viren und Elektrohyperthermie, behandelt. Hierfür fielen Kosten an, welche die Bekl. als freiwillige Leistung zur Hälfte übernahm. Eine Erstattungsverpflichtung lehnte die Bekl. unter Berufung auf ein Privatgutachten von A und C ab. Die Klagesumme stellt den Restbetrag der nicht übernommenen Kosten dar.
Die Kl. hat behauptet, die palliative Immuntherapie sei nach medizinischen Erkenntnissen wahrscheinlich geeignet gewesen, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Eine Verlangsamung der Krankheit sei zumindest möglich. Dies ergebe sich aus einer 2017 publizierten Studie.
2 Aus den Gründen:
Dass die Kl. gegen die Bekl. dem Grunde nach Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen für Heilbehandlungen ihres Ehemannes gemäß §§ 1 und 4 Abs. 6 MB/KK 2009 hat, ist außer Streit. Nach § 1 Abs. 1 a), Abs. 2 S. 1 MB/KK hat die Kl. grundsätzlich einen Anspruch auf Versicherungsschutz in Form des Ersatzes von Aufwendungen für eine Heilbehandlung, wenn diese medizinisch notwendig ist. Die streitgegenständliche ärztliche Behandlung wurde auch unstreitig wegen einer Krankheit im Sinne dieser Klausel durchgeführt.
Auch die weiteren Voraussetzungen der Eintrittspflicht liegen vor. Der Senat stützt dieses Ergebnis in tatsächlicher Hinsicht auf die Feststellungen des Sachverständigen B. Dessen Ausführungen waren in jeder Hinsicht ergiebig zur Beantwortung der zu stellenden Beweisfragen. Sie beruhten auf vollständiger Auswertung der Verfahrensakte und waren schlüssig, nachvollziehbar und ohne erkennbare Widersprüche. Einwände gegen das Gutachtenergebnis haben die Parteien nach Abschluss der Begutachtung durch Anhörung des Sachverständigen auch nicht vorgebracht.
Hieraus ergibt sich in rechtlicher Hinsicht, dass es sich bei der Behandlung mit dendritischen Zellen um eine Heilbehandlung i.S. § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 handelt. Der Begriff der "Heilbehandlung" ist nach der Rspr des BGH aus Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers nicht so zu verstehen, dass der Versicherungsfall nur die auf Heilung abzielende Behandlung ist. Der Inbegriff der Heilbehandlung ist nicht nur von den Resultaten, sondern auch von dem Zweck ärztlichen Handelns her zu bestimmen (vgl. Bach/Moser/Kalis, 5. Aufl. 2015, MB/KK § 1 Rn 75).
Als Heilbehandlung ist daher jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleich zu achten, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist.
Die streitgegenständlichen ärztlichen Leistungen zielten unstreitig jedenfalls darauf ab, die Symptome der Krebserkrankung zu lindern und den Gesundheitszustand des Ehemanns der Kl. zu stabilisieren, also einer Verschlimmerung der Erkrankung entgegenzuwirken (vgl. BGH, VersR 1996. 1224).
Aufgrund ihrer spezi...