Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Zusammenfassung

Begriff

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer oder auch seltener Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen. Dabei muss je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine besondere Ausstattung bei den Leistungserbringern erforderlich sein.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung ist in § 116b SGB V beschrieben. In der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V (ASV-RL) erfolgt für alle Leistungserbringer eine einheitliche Festlegung der jeweiligen medizinisch-inhaltlichen Anforderungen sowie der besonderen Maßnahmen zur Qualitätssicherung.

1 Krankheitsbilder

1.1 Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen

Zu den Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen zählen onkologische und rheumatologische Erkrankungen.

1.2 Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen

Es besteht auch Anspruch auf ambulante spezialfachärztliche Versorgung bei schweren Verlaufsformen der folgenden Erkrankungen:

• HIV/AIDS,
• Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3–4),
• Multiple Sklerose,
• zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie),
• komplexe Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie,
• Folgeschäden bei Frühgeborenen oder
• Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen.

1.3 Seltene Erkrankungen/Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen

Zu den seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit entsprechend geringen Fallzahlen zählen:

• Tuberkulose,
• Mukoviszidose,
• Hämophilie,
• Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen,
• schwerwiegende immunologische Erkrankungen,
• biliäre Zirrhose,
• primär sklerosierende Cholangitis,
• Morbus Wilson,
• Transsexualismus,
• Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen,
• Marfan-Syndrom,
• pulmonale Hypertonie,
• Kurzdarmsyndrom oder
• Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von lebenden Spendern.

1.4 Hochspezialisierte Leistungen

Zu den hochspezialisierten Leistungen zählen CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen und Brachytherapie.

1.5 Konkretisierung der Krankheitsbilder

Der G-BA konkretisiert in der Richtlinie zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung die Erkrankungen nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) und bestimmt den Behandlungsumfang.

In Bezug auf Krankenhäuser, die an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss für Leistungen, die sowohl ambulant spezialfachärztlich als auch teilstationär oder stationär erbracht werden können, allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung ausnahmsweise nicht ausreichend ist und eine teilstationäre oder stationäre Durchführung erforderlich sein kann.

2 Richtlinie des G-BA

Der Paragrafenteil der Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V(ASV-RL) entfaltet allein noch keine leistungsrechtliche Wirkung. Erst wenn die Konkretisierungen zu den Indikationen und Leistungsbereichen beschlossen sind, die nun sukzessive von der Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus in die ASV-RL überführt werden sollen, können

• an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und
• nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

ihr Interesse an der ASV gegenüber den erweiterten Landesausschüssen anzeigen.

2.1 Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen

Bereits im Februar 2014 wurde für Patienten, die an gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle erkrankt sind, die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach bestimmten Vorgaben in Kliniken und Praxen beschlossen. Mittlerweile kamen Konkretisierungen für

• gynäkologische Tumore,
• urologische Tumore,
• Hauttumore,
• Lungen- und Thoraxtumore,
• Kopf- und Halstumore,
• Tumore des Gehirns und der periphären Nerven,
• Knochen- und Weichteiltumore,
• rheumatologische Erkrankungen sowie
• chronisch entzündliche Darmerkrankungen

hinzu. Jeweils nach Veröffentlichung der Konkretisierungen können sich die Leistungserbringer für diese Versorgungsform bewerben.

2.2 Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen

In diesem Bereich ist bisher nur die ASV bei Multipler Sklerose konkretisiert worden.

2.3 Seltene Erkrankungen

Bisher können

• Tuberkulose und atypischer Mykobakteriose,
• Mukoviszidose,
• Hämophilie,
• neuromuskuläre Erkrankungen,
• schwerwiegende immunologische Erkrankungen,
• Sarkoidose,
• Morbus Wilson,
• das Marfan-Syndrom,
• pulmonale Hypertonie sowie
• ausgewählte seltene Lebererkrankungen.

nach bestimmten Vorgaben ambulant spezialfachärztlich in Kliniken und Praxen versorgt werden. Die Konkretisierungen der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV-RL) umfassen die erforderliche Diagnostik, Behandlung und Beratung dieser Patienten sowie die personellen, sachlichen und organisatorischen Anforderungen an die Vertragsärzte und Krankenhäuser, die diese Versorgung anbieten.

3 Leistungserbringer

An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und zugelassene Krankenhäuser sind berechtigt, Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zu erbringen. Voraussetzung ist, dass sie die hierfür jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen erfüllen. Dies müssen sie gegenüber einem erweiterten La...