Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. grundsätzlich keine Kostenübernahme einer stationären Behandlung in einem Nicht-Vertragskrankenhaus
Orientierungssatz
Die Möglichkeit einer privaten Behandlung auf eigene Kosten (hier: in einem Nicht-Vertragskrankenhaus) mit nachfolgender Kostenerstattung ist im System der gesetzlichen Krankenversicherung - abgesehen von der Ausnahmeregelung des § 13 Abs 2 SGB 5 idF vom 20.12.1988 bzw § 13 Abs 3 SGB 5 nF - fremd.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 18. Juni 2007 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung des Klägers vom 06.03. bis 16.03.2005 in der Privatklinik St. in Höhe von 6.000,00 EUR streitig.
Der 1958 geborene Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, zog sich bei einem Verkehrsunfall mit dem Motorrad am 16.04.2004 neben einer Commotiocerebri ein Verdrehtrauma des rechten Kniegelenks zu. In einer drei Tage später durchgeführten Arthroskopie wurde eine Innenbandruptur sowie eine Teilruptur des hinteren Kreuzbandes festgestellt. Mit der nachfolgenden Schienenbehandlung über sechs Wochen gelang es nicht, die Gehfähigkeit wiederherzustellen, so dass bei weiterhin bestehenden starken Schmerzen, rezidivierenden Schwellungen und Instabilitätsgefühl am 26.07.2004 eine erneute Arthroskopie durchgeführt wurde.
Vom 21.09.2004 bis 12.10.2004 wurde durch die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (jetzt: Deutsche Rentenversicherung Bund) eine stationäre Reha-Maßnahme im M. Park C. durchgeführt. Im ärztlichen Entlassungsbericht vom 25.10.2004 wurde mittelfristig eine operative Intervention für erforderlich gehalten, jedoch zur Abklärung einer definitiven Operationsindikation die Vorstellung bei einem Spezialisten für Kreuzband-Ersatzplasti-ken im Kniegelenk empfohlen und deshalb in Absprache mit dem Kläger ein ambulanter Konziliartermin in der orthopädisch-chirurgischen Gemeinschaftspraxis Dres. E. und andere in S. vereinbart.
Unter Vorlage eines Schreibens des ebenfalls in der genannten Gemeinschaftspraxis tätigen Chirurgen Prof. Dr. S. vom 16.11.2004 beantragte der Kläger am 22.11.2004 die Übernahme der Kosten in Höhe von 6.000,00 EUR für eine operative Stabilisierung des hinteren Kreuzbandes (Rekonstruktion des hinteren Kreuzbandes und laterale und postero-laterale Stabilisierung) in der Klinik St. in Bad G.. Unter anderem führte Prof. Dr. S. aus, dass er im Bereich des Kassenwesens im Krankenhaus der Regelversorgung (gemeint ist das E.-Krankenhaus in S.) für derartig komplexe Operationen Wartezeiten von zwei bis drei Jahren habe, während die Wartezeit in der Klinik St. ca. drei bis vier Monate betragen würde. Dabei handle es sich nicht um eine bevorzugte Wartezeit für Privatpatienten, denn bei ihm müsse in der Regel auch jeder Privatpatient diese Zeit auf einen OP-Termin warten.
Auf Veranlassung der Beklagten erstellte Dr. R. vom MDK am 30.11.2004 ein Gutachten nach Aktenlage. Er befürwortete operative Maßnahmen, sah jedoch keine Notwendigkeit für die Inanspruchnahme eines Nicht-Vertragskrankenhauses. Eine Rekonstruktion der anatomischen Strukturen des rechten Kniegelenks könne sach- und fachgerecht in jedem Vertragskrankenhaus durchgeführt werden, das über eine leistungsfähige orthopädische bzw. chirurgisch-traumatologische Abteilung verfüge. Im Rhein-Main-Gebiet kämen die Orthopädische Uniklinik in B-Stadt am Main, die Orthopädische Klinik der Städtischen Kliniken B-Stadt, die Orthopädische Uniklinik in M., die Traumatologische Klinik der Städtischen Kliniken O. und die Traumatologische Klinik der Städtischen Kliniken in A. in Betracht. Bei entsprechender Indikation sei in diesen Krankenhäusern auch eine zeitnahe operative Versorgung gewährleistet.
Am 03.12.2004 wurde der Kläger über das Gutachtensergebnis des MDK informiert. Nachdem ihm das Gutachten zugefaxt worden war, teilte er am 08.12.2004 telefonisch mit, dass er sich bereits bei Prof. Dr. S. vorgestellt habe und nur zu ihm Vertrauen für eine dritte OP habe. Am 10.12.2004 wurde der Kläger von der Beklagten telefonisch informiert, dass eine Kostenübernahme für die Behandlung in der Privatklinik nicht möglich sei. Ihm wurde empfohlen, sich nochmals mit Prof. Dr. S. in Verbindung zu setzen, ob er die Operation im E.-Krankenhaus nicht doch zu einem früheren Termin durchführen könne. Der Kläger sah aus seiner Sicht darin keinen Nutzen, da Prof. Dr. S. nicht auf ihn angewiesen sei.
Mit Bescheid vom 10.12.2004 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme ab und verwies den Kläger auf die im MDK-Gutachten genannten Vertragskrankenhäuser. Die medizinische Notwendigkeit der OP wurde von der Beklagten ausdrücklich bestätigt.
Zur Begründung des Widerspruchs trug der Kläger im Wesentlichen vor, die Beklagte sei gemäß § 13 SGB V verpflichte...