Bayerisches LSG Urteil vom 08.07.2015 - L 12 KA 9/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Gesamtvergütung. Operateur im Sinne der Nr 8 der Präambel zu Kapitel 31.2.1 (ambulante Operationen) des einheitlichen Bewertungsmaßstabs. Leistungen durch einen anderen Vertragsarzt. Abrechnende Stelle. Medizinisches Versorgungszentrum. Nachträglicher Austausch einer angesetzten Leistungsposition

Leitsatz (amtlich)

Operateur iS der Nr 8 der Präambel zu Kapitel 31.2.1 - ambulante Operationen - EBM (juris: EBM-Ä 2008) ist nicht der einzelne Arzt, sondern die abrechnende Stelle, also zB die Berufsausübungsgemeinschaft oder das Medizinische Versorgungszentrum.

Normenkette

SGB V § 85 Abs. 4 S. 2, § 95 Abs. 1 S. 1

Tenor

I. Die Berufungen der Klägerin gegen die Urteile des Sozialgerichts München vom 08.11.2013 (S 49 KA 405/10 und S 49 KA 399/12) werden zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt auch die Kosten der Berufungsverfahren.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen die von der Beklagten vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen in den Quartalen 2/2007 und 2/2009.

I.

Die Beklagte hat im Quartal 2/2007 mit Richtigstellungsbescheid vom 10.10.2007 u.a. die anästhesiologischen Gebührenordnungsziffern 05310, 05330, 05340, 05350 EMB 2000 plus sowie in 133 Fällen die augenärztlichen Gebührenordnungspositionen 06220, 06330, 06331, 06333, 06352, 33001 EBM 2000 plus in Zusammenhang mit ambulanten Operationen abgesetzt, weil in einem Zeitraum von drei Tagen beginnend mit dem Operationstag neben der ambulanten Operation nur die in der Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM genannten Leistungen abgerechnet werden können (Prüfregel 4206). Des Weiteren wurden in zwei Fällen (M. B. und M. M.) die strukturvertraglichen Leistungen 97146, 97147 und 97148 aufgrund fehlender Hauptleistung gestrichen.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch der Klägerin vom 29.10.2007. Es sei grundsätzlich richtig, dass in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, neben der ambulanten oder belegärztlichen Operation nur die in der Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM genannten Leistungen berechnet werden können. Allerdings gelte diese Beschränkung, wie sich aus dem Zweck der Vorschrift ergebe, nur für das operierte Auge. Linkes und rechtes Auge seien getrennte Behandlungsgebiete. Die Abrechnung augenärztlicher Leistungsziffern für das nicht operierte Auge bleibe wie vorliegend geschehen möglich. Daher seien in 133 Fällen die augenärztlichen Ziffern zu Unrecht abgesetzt worden und seien entsprechend nachzuvergüten. Die Absetzung der anästhesistischen Ziffern sei bereits deshalb zu Unrecht erfolgt, da die Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM nur die Abrechnung gewisser Leistungsziffern erlaube, welche vom Operateur in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend am Operationstag abgerechnet würden. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass es sich bei den Widerspruchsführern um ein MVZ handle, in welchem neben Augenärzten auch Anästhesisten tätig seien. Die abgesetzten Anästhesie-Ziffern seien vorliegend nicht von den Operateuren, sondern von den Anästhesisten erbracht worden. Wären in dem MVZ keine Anästhesisten tätig, so wären die Anästhesieleistungen durch einen externen Anästhesisten erbracht worden. Dieser hätte die Anästhesieziffern unstreitig abrechnen können. Nichts anderes könne gelten, wenn die Anästhesieleistungen nicht durch externe Anästhesisten, sondern durch MVZ-interne Anästhesisten erbracht würden. Die Streichung der Ziffern 97146, 97147 und 97148 EBM in 2 Fällen sei durch einen Eingabefehler der Klägerin bedingt. Vorliegend seien bei zwei Patienten jeweils eine ambulante vitro-retinale Operation durchgeführt worden, die korrekterweise mit den Ziffern 97145, 97147 und 97148 EBM abzurechnen gewesen wäre. Versehentlich sei die Ziffer 97146 anstatt der Ziffer 97145 eingegeben worden und daher im Richtigstellungsbescheid der gesamte Komplex (97146, 97147, 97148 EBM) gestrichen worden. Richtigerweise sei die Leistung jedoch vollständig und korrekt erbracht worden. Daher sei die Ziffer 97146 in die Ziffer 97145 EBM umzusetzen und zusammen mit den ebenfalls gestrichenen Ziffern 97147, 97148 nachzuvergüten.

Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09.06.2010 zurückgewiesen. Zu der Absetzung der Nrn. 05310, 05330, 05340, 05350, 06220, 06330, 06331, 06333, 06352, 33001 sei auf die Präambel zu Kapitel 31.3.1 Abs. 8 EBM hinzuweisen, wonach in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, vom Operateur neben der ambulanten Operation nur die dort aufgeführten Abrechnungsziffern abgerechnet werden könnten. Die Klägerin habe hierzu ausgeführt, dass dieser Abrechnungsausschluss nur für die Leistungen des Operateurs und nicht der Anästhesisten gelte. Die abgesetzten Leistungen seien nicht vom Operateur, sondern von den Anästhesisten erbracht worden. Hierbei sei festzustellen, dass in der Präambel 31.2 Nr. 8 EBM alle Leistungen abschließend ausgeführt seien, die zusätzlich zur Operation berechenbar seien. Andere Leistungen seien in der Ope...