SG München Urteil vom 08.11.2013 - S 49 KA 405/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Gesetzliche Krankenversicherung: Nachträgliche Richtigstellung einer Leistungsabrechnung. Auslegung der Einheitlichen Bewertungsmaßstäbe

Orientierungssatz

1. Unter “Operateur„ im Sinne der Präambel zu 31.2.1 der Einheitlichen Bewertungsmaßstäbe für die kassenärztliche Abrechnung ist nicht der die Operation ausführende Arzt zu verstehen, sondern die abrechnende Gemeinschaftspraxis bzw. das abrechnende Medizinische Versorgungszentrum, so dass damit alle innerhalb eines Zeitraum von drei Kalendertagen ab dem ambulanten Eingriff anfallende Leistungen, einschließlich die Leistungen eines Anästhesisten, erfasst werden und deshalb nicht gesondert daneben abgerechnet werden können.

2. Die Auslegung der Einheitlichen Bewertungsmaßstäbe hat sich vorrangig am Wortlaut zu orientieren.

3. Einzelfall zur nachträglichen Richtigstellung der Abrechnung eines Medizinischen Versorgungszentrums durch eine gesetzliche Krankenkasse.

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens

Tatbestand

Das klagende MVZ wendet sich mit seiner Klage gegen sachlich-rechnerische Richtigstellungen im Quartal 2/07, die die Beklagte mit Bescheid vom 10.10.2007 vornahm. Mit Schreiben vom 30.10.2007 erhob der Prozessbevollmächtigte des Klägers Widerspruch gegen die Absetzung der anästhesistischen GOPs 05310, 05330, 05340 und 05350 in insgesamt ca. 130 Fällen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen sowie die Absetzung von augenärztlichen Leistungsziffern in 133 Fällen ebenfalls im Zusammenhang mit ambulanten Operationen aufgrund der Prüfregel UR4206 sowie die Absetzung der strukturvertraglichen Leistungsziffern 97146, 97147 und 97148 in zwei Fällen. In der Begründung wurde auf die Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM Bezug genommen, wonach in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, vom Operateur neben der ambulanten Operation nur die in der Präambel genannten Leitungen abgerechnet werden können. Es wurde die Ansicht vertreten, diese Beschränkung gelte, wie sich aus dem Zweck der Vorschrift ergebe, nur für das operierte Auge. Für das nicht operierte Auge bliebe daneben die Abrechnung augenärztlicher Ziffern, so wie vorliegend geschehen, möglich. Dementsprechend seien in 133 Fällen die augenärztlichen Ziffern zu Unrecht abgesetzt und seien entsprechend nachzuvergüten. Auch die Absetzung der anästhesistischen Ziffern sei zu Unrecht erfolgt. Die genannte Präambel erlaube zwar nur die Abrechnung gewisser Ziffern, welche vom Operateur in einem Zeitraum von 3 Tagen beginnend am Operationstag abgerechnet würden. Hier sei aber zu berücksichtigen, dass es sich bei der Klägerin um ein MVZ handle, in welchem neben Augenärzten auch Anästhesisten tätig seien. Die abgesetzten Anästhesie-Ziffern seien vorliegend nicht von den Operateuren sondern von den Anästhesisten erbracht worden. Wären in dem MVZ keine Anästhesisten tätig, so wären die Anästhesieleistungen durch externe Anästhesisten erbracht worden, welche diese Anästhesieziffern unstreitig hätten abrechnen können. Würden diese Anästhesieleistungen durch MVZ-interne Anästhesisten erbracht werden, könne nichts anderes gelten. Die Streichung der Ziffern 97146, 97147 und 97148 sei durch einen Eingabefehler des Klägers bedingt. Bei den Patienten W. und M. sei jeweils eine ambulante vitreoretinale Operation durchgeführt worden, welche korrekterweise jeweils mit den Ziffern 97145, 97147 und 97148 abzurechnen gewesen sei. Da dem Kläger die für diese Operation zu verwendenden Abrechnungsziffern per schlecht lesbarem Telefax übermittelt worden sei-en, sei versehentlich die Ziffer 97146 anstatt der Ziffer 97145 eingegeben worden und da-her im Richtigstellungsbescheid der gesamte Komplex gestrichen worden. Richtigerweise sei die Leistung jedoch vollständig und korrekt erbracht worden, daher sei die Ziffer 97146 in die Ziffer 97145 umzusetzen und zusammen mit den ebenfalls gestrichenen Ziffern 97147 und 97148 nachzuvergüten. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 09.06.2010 zurück. Die Absetzung der augenärztlichen und anästhesistischen Ziffern sei aufgrund der Präambel zu Kapitel 31.2.1, Abs. 8 EBM erfolgt, in dieser Präambel seien alle Leistungen abschließend aufge-führt, die zusätzlich zur Operation abrechenbar seien. Andere Leistungen seien in der Operation einkalkuliert und damit daneben ausgeschlossen, diese Regelung gelte gleichermaßen für Gemeinschaftspraxen. Auch eine Behandlung des anderen Auges setze diese Regelung nicht außer Kraft. Eine Ausnahme stelle lediglich die in Gemeinschaftspraxen beziehungsweise MVZ zulässige Nebeneinanderberechnung von Narkose und Operationsleistungen nach den Allgemeinen Bestimmungen I.5.4 EBM dar. Danach beziehen sich die Nebeneinanderberechnungsausschlüsse der Leistungen nach den Nrn. 02300 bis 02302 neben den Leistungen nach Nrn. 05330 und 05331 sowie der Leistungen des Abschnitts 31.2 neben den Leistungen des Abschnitts 31.5.3 nur auf die Erbringung der operativen Leistungen und der Anästhesi...