Bayerisches LSG Urteil vom 22.03.2001 - L 4 KR 44/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Regensburg (Entscheidung vom 17.02.2000; Aktenzeichen S 2 KR 64/99)

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 17. Februar 2000 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin insgesamt 7.841,54 DM zu erstatten, die für eine Bandscheibenoperation in der A ...Klinik von Dr.H ... in Rechnung gestellt wurden.

Die am 27.04.1947 geborene Klägerin ist Pflichtmitglied der Beklagten. Sie legte der Beklagten im November 1998 eine Rechnung des Dr.H ... vom 01.10.1998, betreffend eine Untersuchung am 09.09.1998, eine Musterrechnung über eine Bandscheibenoperation, eine Bescheinigung der A ...-Klinik vom 12.11.1998 sowie ein ärztliches Attest des Allgemeinarztes Dr.O ... vom 19.11.1998 vor, worin dieser eine Bandscheibenoperation der Klägerin in der A ...-Klinik befürwortet.

Die Beklagte teilte der Klägerin im Bescheid vom 23.11.1998 mit, sie könne sich an den Kosten der Behandlung durch Dr.H ... nicht beteiligen, weil dieser keine Zulassung zur ambulanten kassenärztlichen Behandlung habe.

Laut Arztschreiben der A ...-Klinik an Dr.O ... wurde die Klägerin am 01.12.1998 durch Dr.H ... bei den Diagnosen sequestrierter Bandscheibenvorfall L4/5 rechts, Protrusionen L1-L4, Adipositas, ambulant operiert.

Mit förmlichen Bescheid vom 16.12.1998 wiederholte die Beklagte ihre ablehnende Entscheidung gegenüber der Klägerin, die bei einer persönlichen Vorsprache am 25.11.1998 noch einmal um Überprüfung gebeten hatte.

Hiergegen legten die Bevollmächtigten der Klägerin Widerspruch ein. Zu dessen Begründung führten sie aus, die Operation habe eine deutliche und sichtbare Linderung für die Klägerin erbracht. Selbst die AOK und die TKK hätten Leistungen des Dr.H ... bezahlt. Bei einer stationär durchgeführten Operation hätte die Beklagte mehr als das Doppelte der entstandenen Kosten tragen müssen. Es stelle sich die Rechtsfrage, ob erfolgreiche Leistungen eines Arztes, die wesentlich günstiger seien als die klassischen Leistungen von der gesetzlichen Leistungspflicht ausgenommen werden dürften.

Die Beklagte holte eine ärztliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MDK) ein. Der Gutachter Dr.P ... kam zu dem Ergebnis, es habe sich nicht um eine Notfalloperation gehandelt. Ein lumbale Bandscheibenoperation sei indiziert gewesen, sie hätte in Regensburg z.B. in der Universitätsklinik durchgeführt werden können.

Die Beklagte wies daraufhin den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 06.04.1999 zurück.

Mit der hiergegen zum Sozialgericht Regensburg erhobenen Klage machten die Bevollmächtigten der Klägerin erneut geltend, die von Dr.H ... praktizierte Operationstechnik sei den klassischen Operationstechniken überlegen. Auch der Lebensgefährte der Klägerin sei bereits von Dr.H ... erfolgreich operiert worden. Die Operation durch Dr.H ... sei außerdem kostengünstiger. Die Kosten hätten sich lediglich auf 7.841,54 DM belaufen. Die Rechnungen wurden vorgelegt. Die Klägerin habe sich vor der Operation mit der Beklagten in Verbindung gesetzt. Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 17.02.2000 hörte das Sozialgericht den Zeugen G ... (Mitarbeiter der Beklagten) und wies die Klage mit Urteil vom 17.02.2000 ab. Die Klägerin habe zwar einen Anspruch auf Krankenbehandlung als Sach- und Dienstleistung, die Krankenkassen dürften aber Krankenhausbehandlung nach § 108 SGB V nur durch zugelassene Krankenhäuser erbringen lassen, die A ...-Klinik sei unstreitig kein zugelassenes Krankenhaus im Sinne dieser Vorschrift. Die Anspruchsgrundlagen für eine Kostenerstattung gemäß § 13 Abs.3 SGB V seien nicht gegeben. Es habe sich nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt. Die Beklagte habe auch die Behandlung zu Recht abgelehnt. Sie dürfe Kosten einer Nichtvertragsklinik nicht übernehmen.

Mit der hiergegen eingelegten Berufung macht die Klägerin geltend, die Beklagte habe die Leistung zu Unrecht abgelehnt. Sinn und Zweck des in § 13 Abs.1 SGB V verankerten Sachleistungsprinzips sei nämlich zum einen, dass die Versicherten davor geschützt werden, Kosten vorstrecken zu müssen. Dieser Zweck könne im vorliegenden Fall nicht mehr erreicht werden, weil die Klägerin wegen der Ablehnung der Kostenerstattung durch die Beklagte die Operationskosten bereits selbst bezahlt habe. § 13 SGB V diene den Krankenkassen auch als Instrument der Kostensteuerung. Hier seien der Beklagten durch die Operation bei Dr.H ... Kosten erspart worden, damit stehe auch dieser Zweck des Sachleistungsprinzips einer Kostenerstattung nicht entgegen. § 13 SGB V sei außerdem im Lichte der Grundrechte auszulegen. Die Klägerin habe jetzt statt einer 20 cm langen Narbe (nach einer normalen Operation) lediglich eine 4 mm große Narbe. Es sei ihr dadurch ein schwerer Eingriff in ihre körperliche Unversehrtheit erspart geblieben. Außerdem hätten Pflichtversicherte 1997 bis einschli...