Bayerisches LSG Urteil vom 28.01.2010 - L 4 KR 18/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. keine Kostenerstattung einer Cyber-Knife-Behandlung bei Lungenkrebs

Leitsatz (amtlich)

Zur fehlenden Erstattungsmöglichkeit einer Cyber-Knife-Behandlung eines Lungen-Ca.

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Regensburg vom 10. Dezember 2007 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Der Streitwert wird auf EUR 9.524,08 festgesetzt.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Kosten für eine Cyber-Knife-Behandlung in Höhe von 9.524,08 EUR.

Die Klägerin ist laut Erbvertrag vom 07.11.2005 Alleinerbin ihres am 21.07.2007 verstorbenen Ehemannes. Im März 2005 war bei dem 1940 geborenen Versicherten ein Bronchialkarzinom diagnostiziert worden (mittelgradig differenziertes Plattenepithelkarzinom des linken Oberlappens ED 4/05). Nach Chemotherapie und Radiatio mit zunächst guter Teilremission ergab im April 2006 eine PET-Untersuchung wiederum zwei verdächtige Herdbefunde in der Lunge. Hierauf wurde vom behandelnden Arzt Prof. Dr. Dr. J., Direktor der Chirurgischen Klinik und Poliklinik G., eine radiochirurgische Behandlung mittels Cyber-Knife am Cyber-Knife-Zentrum M. empfohlen.

Mit Kostenvoranschlag des Cyber-Knife-Zentrums M., Dr. W., Dr. M., wurde am 11.05.2006 bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für diese Behandlung beantragt. Noch am selben Tag beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Stellungnahme. In seinem Gutachten vom 15.05.2006 teilte der MDK mit, dass zur Beurteilung nur dürftige medizinische Angaben vorgelegen hätten. Literaturveröffentlichungen über eine radiochirurgische Therapie mit Einzeitbestrahlung von Bronchialkarzinomen seien nicht gefunden worden. Solche Veröffentlichungen gäbe es nur zur sog. stereotaktischen Radiotherapie oder hypofraktionierten Strahlentherapie, wie sie etwa an der Uniklinik W. angeboten würden. Bestrahlt worden seien dabei nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome des Stadiums I und II, welche einer operativen Behandlung nicht zugänglich waren, mit drei oder vier Fraktionen. Die fraktionierte Strahlentherapie sei dabei als effektive lokale Behandlungsmethode beurteilt worden. Die radiochirurgische Behandlung von Bronchialkarzinomen außerhalb kontrollierter Studien könne derzeit nicht empfohlen werden.

Mit streitgegenständlichem Bescheid vom 18.05.2006 lehnte die Beklagte die beantragte Kostenübernahme ab und empfahl eine Vorstellung zur Strahlentherapie an der Uniklinik W..

Dem Bescheid widersprach der Versicherte mit Schreiben vom 24.05.2006 (Eingang 29.05.2006) und legte in der Folge auch ein ärztliches Attest des Prof. Dr. Dr. J. vor, in dem dieser darauf hinwies, dass eine Operation aufgrund des Tumorstadiums und der Konstitution des Versicherten mit erheblichen Risiken verbunden sei. Die Cyber-Knife-Methode müsse daher als erfolgversprechendste Therapie ohne derzeit akzeptable Alternative eingeschätzt werden. Die Beklagte beauftragte hierauf nochmals den MDK mit einer Stellungnahme. Am 30.05.2006 wurde die Cyber-Knife-Behandlung im Cyber-Knife-Zentrum M. durchgeführt und dem Kläger privatärztlich mit dem Betrag von 9.524,08 EUR in Rechnung gestellt. Der MDK teilte der Beklagten am 20.06.2006 mit, dass immer noch nicht klar sei, aus welchen Gründen die Cyber-Knife-Therapie als die erfolgversprechendste Methode eingeschätzt werde. Es werde dem Versicherten empfohlen, sich mit dem damals behandelnden Strahlentherapeuten zu besprechen bzw. sich in der Strahlentherapie der Uniklinik W. oder der Uniklinik H. vorzustellen. Im Übrigen handle es sich bei den Cyber-Knife-Betreibern um Neurochirurgen, sodass es fraglich sei, ob diese überhaupt eine extrakranielle Strahlentherapie durchführen durften. Mit Schreiben vom 28.06.2006 lehnte die Beklagte gegenüber dem Kläger nochmals die Kostenübernahme ab. Am 17.04.2007 erging schließlich der Widerspruchsbescheid der Beklagten, in dem diese unter Bezug auf die Stellungnahmen des MDK den Widerspruch zurückwies und eine Erstattung ablehnte.

Hiergegen erhob der Bevollmächtigte des Versicherten am 07.05.2007 Klage zum Sozialgericht Regensburg (SG). Dieses zog zahlreiche Behandlungsunterlagen bei, aus denen sich ergibt, dass noch am 20.11.2006 eine Pneumektomie durch Prof. Dr. J. stattgefunden hatte. Im Rahmen eines stationären Aufenthalts verstarb der Versicherte am 21.07.2007.

Nach Erörterung des Rechtsstreits wies das SG mit Gerichtsbescheid vom 10.12.2007 die Klage ab. Zur Begründung führte das Gericht aus, dass die Cyber-Knife-Methode nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sei. Der Erstattungsanspruch könne auch nicht auf den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 gestützt werden, da nach den Ausführungen des MDK davon auszugehen sei, dass an den Unikliniken W. bzw. H. alternative Behandlungsmethoden zur Verfügung gestanden hätten. Die Beklagte habe rechtzeitig mit Bescheid vom 18....