LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 10.12.2009 - L 5 KR 84/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. kein Anspruch auf Gamma-Knife-Behandlung

Leitsatz (amtlich)

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben keinen Anspruch auf eine Gamma-Knife-Behandlung, wenn mit der stereotaktischen Bestrahlung durch einen Linearbeschleuniger eine gleichwertige anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht.

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 25.02.2009 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Erstattung der Kosten für eine Gamma-Knife-Behandlung in Höhe von 7.542,38 €.

Bei der 1960 geborenen Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, wurde im Mai 2004 eine Hirnmetastase festgestellt, die chirurgisch entfernt wurde. Diagnostiziert wurde ein Adeno-Carzinom des rechten Lungenoberlappens. Im Juni 2004 erfolgte die Bestrahlung des gesamten Hirnschädels mit der Dosierung von 36 Gy, anschließend erfolgte eine Chemotherapie. Im Dezember 2005 wurde die Lunge einer kombinierten Chemo-Radio-Therapie unterzogen. Im Dezember 2005 wurde festgestellt, dass sich eine rechts occipital gelegene Metastase vergrößert hat. Die gesamte Herdgröße betrug maximal 4 mm. Mit Schreiben vom 27.01.2006 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Gewährung einer Gamma-Knife-Bestrahlung. Sie legte einen Arztbrief des Dr. G , Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie des Stiftungsklinikums M , vom 13.01.2006 vor, der ausführte, bei der zu Grunde liegenden Gesamtkonstellation halte er die Durchführung einer Gamma-Knife-Behandlung für ideal. Alternativ komme gleichberechtigt die stereotaktische Bestrahlung durch einen Linearbeschleuniger in Frage. Mit Bescheid vom 31.01.2006 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab und führte zur Begründung aus, die Methode der Gamma-Knife-Behandlung sei nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt. Als Alternative komme eine Behandlung mit einem Linearbeschleuniger in Betracht. Am 02.02.2006 wurde die Gamma-Knife-Behandlung im Gamma Knife Zentrum des Neurochirurgen Dr. W in F durchgeführt. Die Kosten betrugen gemäß Rechnung vom 03.02.2006 7.542,38 €. Im Widerspruchsverfahren machte die Klägerin geltend, die zerebrale Metastase habe, wie sich aus einem Arztbrief des Prof. Dr. Z vom 08.05.2006 ergebe, auf die durchgeführte Therapie angesprochen. Ein Heilbehandlungserfolg sei damit belegt. Die Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG 06.12.2005 - 1 BvR 347/98) lägen vor. Mit Widerspruchsbescheid vom 31.08.2006, zur Post gegeben am 04.09.2006, wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte aus, ein Anspruch ergebe sich nicht aus der Rechtsprechung des BVerfG, da als vertragliche Behandlungsmethode die Bestrahlung mit einem Linearbeschleunigung zur Verfügung gestanden habe.

Hiergegen hat die Klägerin am 06.10.2006 Klage erhoben. Die Beklagte hat auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Hessen vom 16.03.2006 hingewiesen, in dem ausgeführt wird, als geeignete Behandlungsmethode stehe die stereotaktisch geführte fraktionierte Hochpräzisionsstrahlentherapie zur Verfügung. Das Sozialgericht hat Befundberichte bei Dr. W , Dr. G und Dr. Z eingeholt. Dr. W hat in einer Stellungnahme vom 09.03.2007 darauf hingewiesen, dass die Beklagte einen Vertrag mit dem Gamma Knife Zentrum in K geschlossen hat. Bei der Gamma-Knife-Methode handele es sich um dasjenige Verfahren, das sich weltweit durchgesetzt habe, über die meisten wissenschaftlichen Publikationen verfüge und international die größte dokumentierte Fallzahl mit den längsten Nachbeobachtungszeiten aufzuweisen habe. Die Beklagte hat mitgeteilt, dass der angesprochene Vertrag mit dem Gamma Knife Zentrum in K im Rahmen der integrierten Versorgung geschlossen worden sei und keine generelle Anerkennung der Behandlungsmethode bedeute. Das Sozialgericht hat ein neurochirurgisches Fachgutachten bei Prof. Dr. L , E , vom 19.09.2007 eingeholt, das dieser mit der Stationsärztin N erstattet hat. Er hat ausgeführt, für das Krankheitsbild der Klägerin hätte eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende vertragsärztliche Behandlungsmethode zur Verfügung gestanden. Hierbei handele es sich um eine stereotaktische Bestrahlung durch einen Linearbeschleuniger. Somit seien die vertragsärztlichen Untersuchungs- bzw. Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft worden. Die stereotaktische Bestrahlung durch einen Linearbeschleuniger wäre im Hinblick auf die zu erwartenden Nebenwirkungen, Nebenindikationen und Unverträglichkeiten in demselben Maß zumutbar gewesen wie die durchgeführte Gamma-Knife-Bestrahlung. Auf Antrag der Klägerin nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das Sozialgericht außerdem ein Gutachten bei Dr. W vom 25.06.2008 eingeholt. Dieser hat ausgeführt, bisher sei die Anerkennung der Gamma-Knife-Bestrahlun...