BE v. 02.12.2021: Leistungs- und Beziehungsrecht / TOP 3 § 19 SGB V – Erlöschen des Leistungsanspruchs

hier: Leistungsabgrenzung bei Wechsel der Krankenkasse bei Anspruch auf Versorgung von digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) nach § 33a SGB V

Sachstand:

Versicherte haben gemäß § 33a SGB V Anspruch auf Versorgung mit Medizinprodukten niedriger Risikoklasse, deren Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht und die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstützen (digitale Gesundheitsanwendungen). Der Anspruch umfasst nur solche digitalen Gesundheitsanwendungen, die

1. vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e [SGB V] aufgenommen wurden und
2. entweder nach Verordnung des behandelnden Arztes oder des behandelnden Psychotherapeuten oder mit Genehmigung der Krankenkasse angewendet werden.

Für die Genehmigung ist das Vorliegen der medizinischen Indikation nachzuweisen, für die die digitale Gesundheitsanwendung bestimmt ist (vgl. § 33a Abs. 1 Satz 1 bis 3 SGB V).

Bei Einreichung einer ärztlichen oder psychotherapeutischen Verordnung erfolgt von Seiten der Krankenkassen eine Prüfung des Versichertenstatus und etwaiger formeller Ausschlussgründe. Nach erfolgreicher Prüfung wird die Versorgung mit der DiGA gewährt und ein individueller Freischaltcode generiert, der einmalig eingelöst werden kann. Die Codierung erfolgt gemäß den Festlegungen in der Abrechnungsrichtlinie nach § 302 Abs. 2 SGB V.

Es stellt sich in Bezug auf den Leistungsanspruch nach § 33a SGB V die Frage, welche Krankenkasse bei einem Krankenkassenwechsel leistungspflichtig ist. Nach der BSG-Rechtsprechung ist die Krankenkasse leistungspflichtig, die am Tag der Erbringung der Leistung die Versicherung auch tatsächlich durchführt (vgl. BSG, Urteil vom 20.11.2001, B 1 KR 31/99 R). Dementsprechend wären die Gesamtkosten für eine DiGA nach den gesamten Kalendertagen, für die diese freigeschaltet ist, anteilig auf die beteiligten Krankenkassen aufzuteilen. Diese Aufteilung ist in ihrer praktischen Umsetzung jedoch verwaltungsaufwändig, weshalb die Leistungspflicht bei der Krankenkasse liegen sollte, die am Tag der Freischaltung des Codes die Versicherung auch tatsächlich durchführt. Zu unterscheiden sind hierbei die folgenden zwei Fallgestaltungen bei einem Krankenkassenwechsel:

1. Vor Inanspruchnahme der DiGA durch die Versicherten, aber bereits nach Ausgabe des Freischaltcodes durch die abgebende Krankenkasse findet ein Wechsel zur neu gewählten Krankenkasse statt.
2. Nach Einlösen des Freischaltcodes und der folgenden Inanspruchnahme der DiGA durch die Versicherten findet ein Wechsel zur neu gewählten Krankenkasse statt.

Im Fall a) hat noch keine Inanspruchnahme der DiGA stattgefunden. Insofern besteht die Auffassung, dass die neu gewählte Krankenkasse für die DiGA leistungspflichtig ist, bei der am Tag der Freischaltung des Codes ein Versicherungsverhältnis besteht.

Zu Fall b) wird vorgeschlagen, dass die Krankenkasse, bei der am Tag der Freischaltung der DiGA ein Versicherungsverhältnis besteht, für die gesamten Kosten der Inanspruchnahme der DiGA aufkommt. Dies gilt auch dann, wenn es nach der Freischaltung zu einem Krankenkassenwechsel kommt. Eine anteilige Aufteilung der Kosten auf die vorherige und die neu gewählte Krankenkasse findet nicht statt.

Zudem wird um eine gemeinsame Beratung der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-SV gebeten, ob die Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 9.10.2002 zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel [GR v. 9.12.2002] entsprechend der oben genannten Ausführungen angepasst werden kann.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmerinnen und Besprechungsteilnehmer vereinbaren einheitlich, dass bei einem Krankenkassenwechsel die Krankenkasse leistungspflichtig ist, bei der am Tag der Freischaltung der DiGA (Leistungserbringung) ein Versicherungsverhältnis besteht. Dies gilt auch dann, wenn es nach der Freischaltung zu einem Wechsel der Krankenkasse kommt. Eine anteilige Aufteilung der Kosten auf die vorherige und die neu gewählte Krankenkasse findet in diesem Fall nicht statt.

Die Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 9.10.2002 zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel [GR v. 9.12.2002] wird zeitnah angepasst.