BE v. 11.03.1998: Leistungsrecht / TOP 1 Fahrkosten

hier: Auswirkungen des Transplantationsgesetzes vom 5. November 1997 auf die Übernahme von Fahrkosten nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V

Achtung

[Die Spitzenverbände änderten zwischenzeitlich ihre Rechtsauffassung bezüglich der Aussagen dieses Besprechungsergebnisses. Siehe Besprechungsergebnis vom 14./15.06.2007, TOP 2. Anmerkung der Redaktion.]

Sachstand:

Nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V können die im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendigen Fahrkosten in Höhe des 25,00 DM je Fahrt übersteigenden Betrages bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115 a SGB V (vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus) oder § 115 b SGB V (ambulante Operation im Krankenhaus) wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung übernommen werden, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird, oder diese nicht ausführbar ist.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich zuletzt anläßlich ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 23./24. Oktober 1997 mit der Problematik befaßt (vgl. Punkt 2 der Niederschrift). Sie machten hierbei deutlich, daß die Regelung des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V Ausnahmecharakter hat und die besonderen Tatbestände, die eine Fahrtkostenübernahme bei ambulanten Behandlungen ermöglichen, abschließend umfaßt.

So ist eine Kostenübernahme nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V für Fahrten zur nachstationären Behandlung nur möglich, wenn die nachstationäre Behandlung sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung nicht überschreitet. Die Frist von 14 Tagen kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden (§ 115 a Abs. 2 Sätze 2 und 3 SGB V). Zu den nachstationären Behandlungen in diesem Sinne gehören keine zu einem späteren Zeitpunkt (z. B. nach mehrwöchiger Zeitspanne) terminierten Nachuntersuchungen in einem vorher vollstationär behandelnden Krankenhaus, selbst wenn es sich hierbei um eine sog. Spezialklinik gehandelt hat. Solche Nachbehandlungen können nur im Rahmen der Härtefallregelungen zu einer Fahrkostenübernahme führen.

Durch § 22 des Transplantationsgesetzes (TPG) vom 5. November 1997, in Kraft ab 1. Dezember 1997 (Bundesgesetzblatt 1997 Teil I Nr. 74, S. 2631 ff.) wurde u. a. § 115 a Abs. 2 SGB V neu gefaßt. Demnach darf die nachstationäre Behandlung, zusätzlich zu den bisherigen Regelungen, bei Organübertragungen nach § 9 TPG drei Monate nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Die Frist von drei Monaten kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden. Kontrolluntersuchungen bei Organübertragungen nach § 9 TPG dürfen vom Krankenhaus auch nach Beendigung der nachstationären Behandlung fortgeführt werden, um die weitere Krankenbehandlung oder Maßnahmen der Qualitätssicherung wissenschaftlich zu begleiten oder zu unterstützen. Die Regelungen gelten für die Nachbetreuung von Organspendern nach § 8 Abs. 3 Satz 1 TPG entsprechend.

Der Gesetzesbegründung ist zu entnehmen, daß durch die Änderungen des § 115 a Abs. 2 SGB V den Transplantationszentren ein größerer zeitlicher Spielraum bei der nachstationären Behandlung von Patienten gegeben werden soll, denen ein Organ oder Organteil nach § 9 TPG übertragen wurde. Vor allem in den ersten drei Monaten nach der Transplantation bestünde die Gefahr plötzlich auftretender Komplikationen, insbesondere der Abstoßung des Transplantates und anderer schwerwiegender gesundheitlicher Störungen. Dies mache eine engmaschige Überwachung durch die transplantierenden, dafür besonders qualifizierten Krankenhausärzte erforderlich, damit solche Gefahren rechtzeitig erkannt und durch geeignete Maßnahmen abgewendet werden könnten. Wegen der erforderlichen spezifischen weiteren Überwachung wären auch in der Zeit danach nach wissenschaftlichen Regeln durchgeführte Kontrolluntersuchungen durch diese Ärzte zur Beurteilung und Sicherung des Behandlungserfolges und zur Qualitätssicherung in der Transplantationsmedizin notwendig.

Durch die Praxis wurde die Frage aufgeworfen, welche Auswirkungen die Neufassung des § 115 a Abs. 2 SGB V auf das Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht vom 23./24. Oktober 1997 hat.

Besprechungsergebnis:

Achtung

[Die Spitzenverbände änderten zwischenzeitlich ihre Rechtsauffassung bezüglich der Aussagen dieses Besprechungsergebnisses. Siehe Besprechungsergebnis vom 14./15.06.2007, TOP 2. Anmerkung der Redaktion.]

Die Spitzenverbände der Krankenkassen halten an ihrem Besprechungsergebnis vom 23./24. Oktober 1997 fest, wobei, aufgrund der Änderung des § 115 a Abs. 2 SGB V, die Ausführungen zur nachstationären Behandlung in Nr. 1 wie folgt ergänzt werden:

Bei Organübertragungen nach § 9 TPG darf die nachstationäre Behandlung drei Monate nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht...