Sachstand:
Nach § 110 Satz 2 SGB X erfolgt keine Erstattung, wenn ein Erstattungsanspruch im Einzelfall voraussichtlich weniger als 50 Euro beträgt. Was unter Einzelfall zu verstehen ist, wurde bereits in der Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht am 29./30.01.1987 sowie in der Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen mit den Spitzenverbänden der Unfallversicherungsträger am 24.03.1987 beraten. Grundlage für die Besprechungsergebnisse waren die Urteile des BSG vom 20.08.1986 - Az: 8 RK 40/85 - USK 8683 und 8 RK 41/85 - USK - 86118 -. Kernpunkte der damaligen Beratungsergebnisse waren, dass
- Aufwendungen aus verschiedenen Versicherungsfällen nicht zusammenzufassen sind, das schließt ein, dass Aufwendungen für Versicherte mit solchen für Familienangehörige sowie Aufwendungen für verschiedene Familienangehörige nicht zusammengerechnet werden können und
- als "Erstattungsanspruch im Einzelfall" im Sinne von § 110 Satz 2 SGB X nicht die jeweilige Einzelforderung (einzelne Rechnung) sondern der Gesamtaufwand des erstattungsberechtigten Leistungsträgers anzusehen ist. Für die Anwendung der Ausschlussnorm des § 110 Satz 2 SGB X sind daher schon feststehende Einzelbeträge sowie ggf. noch zu erwartende Erstattungsforderungen zusammenzurechnen.
Ergänzend wird in diesem Zusammenhang noch darauf hingewiesen, dass man zum Zeitpunkt der Besprechungsergebnisse noch von der Einheit des Versicherungsfalles ausging. Dies bedeutet, dass man zum damaligen Zeitpunkt von einem Versicherungsfall Krankheit ausging, auch wenn mehrere Krankheiten zeitgleich oder eine weitere Krankheit hinzugetreten ist.
In der Praxis mehren sich Fälle, in denen diese damalige Sichtweise nicht mehr umgesetzt wird. So liegen Fallgestaltungen vor, in denen Arzneiverordnungen auf Grund von unterschiedlichen Krankheiten einzeln beurteilt wurden, obwohl offensichtlich durchgängige Behandlungsbedürftigkeit für beide Krankheiten bestanden hat. Auch wurde in einem Einzelfall eine Arzneiverordnung, auf der zwei verschiedene Medikamente verordnet wurden, auf Grund von unterschiedlichen Erkrankungen auseinander gerechnet und jedes Medikament einzeln nach § 110 Satz 2 SGB X überprüft.
Außerdem wurde aus der Praxis berichtet, dass die Bewertung von Folgerechnungen unter dem Aspekt der "Einheit des Versicherungsfalles" zu Meinungsverschiedenheiten führt - beispielsweise dann, wenn eine ärztliche Behandlung vom 2. Januar bis 25. Februar 2004 und die nächste ärztliche Behandlung (bei einem anderen Arzt) vom 15. März bis 25. März 2004 erfolgt.
Darüber hinaus wird berichtet, dass verschiedentlich von erstattungspflichtigen Krankenkassen neben den ärztlichen Behandlungsdaten und -zeiträumen auch zusätzlich noch einzelne EBM-Positionen verlangt werden, was das Abrechnungsgeschehen deutlich erschwert. Die verschiedenen Verfahrensweisen sind nicht nur auf eine Kassenart oder eine Region begrenzt.
Um eine aufwändige Prüfung im Einzelfall zu vermeiden, könnte es sich anbieten, als "Einzelfall" die Gesamtleistungsaufwendungen für den Versicherten im Erstattungszeitraum zu definieren. Einer derartigen Sichtweise widerspricht allerdings dem Wortlaut des § 110 SGB X. Eine Abweichung ist lediglich in der Höhe des Betrages zulässig, nicht jedoch bei der Ausweitung des Begriffs "Einzelfall". Dies gilt um so mehr, als bereits das BSG in seinen Urteilen vom 20.08.1986 - Az: 8 RK 40/85 - USK 8683 und 8 RK 41/85 - USK - 86118 - eine Definition des Begriffs "Einzelfall" vorgegeben hat. Eine über die BSG-Rechtsprechung hinausgehende Interpretation wäre daher unzulässig. Um eine derartige Maximallösung "rechtssicher" zu machen, kommt allenfalls ein öffentlich-rechtlicher Vertrag (§ 53 SGB X) in Frage. Dies würde bedeuten, dass zwischen allen Sozialversicherungsträgern eine Vereinbarung geschlossen werden müsste, in der klar definiert ist, dass alle Aufwendungen im Erstattungszeitraum für den Versicherten unter den Begriff "Einzelfall" zu subsumieren sind.
Vor dem Hintergrund einer für erforderlich gehaltenen einheitlichen Verfahrensweise wurde eine Erörterung der Thematik bei der Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht angeregt.
Besprechungsergebnis:
Die Besprechungsteilnehmer sprechen sich einvernehmlich dafür aus, an den Besprechungsergebnissen der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht vom 29./30.01.1987 sowie der Spitzenverbände der Krankenkassen mit den Spitzenverbänden der Unfallversicherungsträger am 24.03.1987 festzuhalten.
Dies bedeutet, dass unter "Einzelfall" der Versicherungsfall zu verstehen ist. Bestehen mehrere Krankheiten zeitgleich oder tritt zu einer bestehenden Krankheit eine weitere hinzu, handelt es sich um einen "Versicherungsfalles Krankheit". Alle Leistungen (z. B. verschiedene Arzneiverordnungen, Heilmittel), die während dieses "Versicherungsfalles Krankheit" anfallen, sind zusammen zu rechnen. Nur wenn dieser Gesamtbetrag unter 50 EUR liegt, greift § 110 Satz 2 SGB X.
Sollten bei unterschiedlich...