BE v. 26./27.06.2014: Leistungsrecht / TOP 5 § 110 SGB X - Pauschalierung;

hier: Mindestbetrag für Erstattungsansprüche nach Satz 2 - Begriff des Einzelfalls

Sachstand:

Nach § 110 Satz 2 SGB X erfolgt keine Erstattung, wenn ein Erstattungsanspruch im Einzelfall voraussichtlich weniger als 50,00 EUR beträgt. Was unter "Einzelfall" zu verstehen ist, wurde unter Zugrundelegung der BSG-Urteile vom 20.08.1986 – 8 RK 40/85 – und 8 RK 41/85 - bereits mehrfach, zuletzt in der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht am 27./28.06.2011 – TOP 8 – beraten, was zu folgendem Ergebnis geführt hat:

Zitat

Die Sitzungsteilnehmer sprechen sich einvernehmlich dafür aus, weiterhin an den Besprechungsergebnissen der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht vom 29./30. Januar 1987 und 11./12. Oktober 2004 sowie der Spitzenverbände der Krankenkassen mit den Spitzenverbänden der Unfallversicherungsträger vom 24. März 1987 festzuhalten.

Dies bedeutet, dass unter "Einzelfall" der Versicherungsfall zu verstehen ist. Bestehen mehrere Krankheiten zugleich oder tritt zu einer bestehenden Krankheit eine weitere hinzu, handelt es sich um einen Versicherungsfall "Krankheit". Alle Leistungen (z. B. verschiedene Arzneiverordnungen, Heilmittel), die während dieses "Versicherungsfalles Krankheit" anfallen, sind zusammen zu rechnen. Nur wenn dieser Gesamtbetrag unter 50,00 EUR liegt, greift § 110 Satz 2 SGB X.

Sollten bei unterschiedlichen Ärzten nacheinander Behandlungen durchgeführt werden, ist im Einzelfall zu prüfen, ob es sich um einen Versicherungsfall handelt. Unabhängig von dieser Prüfung kann dies unterstellt werden, wenn es sich um dieselbe Krankheit handelt. Auf die Anforderung von EBM-Gebührenziffern durch den erstattungspflichtigen Träger zwecks Feststellung des Vorliegens derselben Krankheit sollte verzichtet werden.

In den Fällen, in denen die Aufwendungen der erstattungsberechtigten Krankenkasse 50,00 EUR betragen bzw. überschreiten, der Erstattungsbetrag der erstattungspflichtigen Krankenkasse aber aufgrund geringerer Vertragspreise unter 50,00 EUR liegt, wird entsprechend der einschlägigen Kommentierung empfohlen, auf die beim erstattungsberechtigten Leistungsträger entstandenen Aufwendungen abzustellen.

Aus der Praxis wird berichtet, dass entgegen dieser Besprechungsergebnisse Erstattungsansprüche abgelehnt werden, soweit ein medizinisch ursächlicher Zusammenhang zwischen mehreren zeitgleich bestehenden Krankheiten oder einer hinzugetretenen Krankheit nicht erkennbar vorliegt und die Aufwendungen für die einzelnen Krankheiten einen Betrag von 50,00 EUR unterschreiten.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmer sprechen sich aus rechtlichen und verwaltungsökonomischen Gründen einvernehmlich dafür aus, weiterhin an dem Besprechungsergebnis der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht vom 27./28.06.2011 –TOP 8 – festzuhalten.

Dies bedeutet, dass es sich bei zeitgleichem Bestehen mehrerer Krankheiten oder bei Hinzutritt einer Krankheit zu einer bereits bestehenden, um einen Versicherungsfall "Krankheit" und damit um einen "Einzelfall" im Sinne des § 110 Satz 2 SGB X handelt. Auf einen ursächlichen medizinischen Zusammenhang zwischen den Krankheiten kommt es nicht an.

Alle Leistungen (z. B. verschiedene Arzneiverordnungen, Heilmittel), die während dieses "Versicherungsfalles Krankheit" anfallen, sind zusammen zu rechnen. Nur wenn dieser Gesamtbetrag unter 50,00 EUR liegt, greift § 110 Satz 2 SGB X.