BE v. 27./28.06.2011: Leistungsrecht / TOP 8 § 110 SGB X - Pauschalierung;

hier: Mindestbetrag für Erstattungsansprüche nach Satz 2 - Begriff des Einzelfalls

Sachstand:

Nach § 110 Satz 2 SGB X erfolgt keine Erstattung, wenn ein Erstattungsanspruch im Einzelfall voraussichtlich weniger als 50,00 EUR beträgt. Die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen haben in ihren Besprechungen zum Leistungsrecht am 29./30. Januar 1987 - TOP 22 - und 11./12. Oktober 2004 - TOP 4 - unter Berücksichtigung der BSG-Urteile vom 20. August 1986 – 8 RK 40/85 und 8 RK 41/85 – u. a. Folgendes festgestellt:

Als Erstattungsanspruch ist im Einzelfall im Sinne von § 110 Satz 2 SGB X nicht die jeweilige Einzelforderung (einzelne Rechnung), sondern der Gesamtaufwand des erstattungsberechtigten Leistungsträgers anzusehen. Für die Anwendung der Ausschlussnorm des § 110 Satz 2 SGB X sind daher schon feststehende Einzelbeträge sowie ggf. noch zu erwartende Erstattungsforderungen zusammen zu rechnen.

Unter Einzelfall ist der Versicherungsfall zu verstehen. Bestehen mehrere Krankheiten zeitgleich oder tritt zu einer bestehenden Krankheit eine weitere hinzu, handelt es sich um einen Versicherungsfall Krankheit. Alle Leistungen (z. B. verschiedene Arzneiverordnungen, Heilmittel), die während dieses Versicherungsfalles Krankheit anfallen, sind zusammen zu rechnen. Nur wenn dieser Gesamtbetrag unter 50,00 EUR liegt, greift § 110 Satz 2 SGB X.

Aus der Praxis wird berichtet, dass Krankenkassen entgegen dieser Besprechungsergebnisse Erstattungsansprüche ablehnen, soweit

• mehrere Medikamente in Ansatz gebracht worden sind oder
• Medikamente wegen unterschiedlicher Krankheiten verordnet wurden,

deren Einzelrechnungen einen Betrag von 50,00 EUR unterschreiten.

Ebenso werden Erstattungsanträge abgelehnt, bei denen die Aufwendungen der erstattungsberechtigten Krankenkasse 50,00 EUR betragen bzw. überschreiten, der Erstattungsbetrag auf Grund geringerer Vertragspreise der erstattungspflichtigen Krankenkasse aber unter 50,00 EUR liegt. Dies entspricht weder der üblichen Praxis noch der Auffassung in der Kommentarliteratur, wonach hinsichtlich der Anwendung der 50,00 EUR-Grenze auf die beim erstattungsberechtigten Leistungsträger entstandenen Aufwendungen abzustellen ist (z. B. Hauck/Noftz, SGB X, K § 110, Rdnr. 13).

Besprechungsergebnis:

Die Sitzungsteilnehmer sprechen sich einvernehmlich dafür aus, weiterhin an den Besprechungsergebnissen der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht vom 29./30. Januar 1987 und 11./12. Oktober 2004 sowie der Spitzenverbände der Krankenkassen mit den Spitzenverbänden der Unfallversicherungsträger vom 24. März 1987 festzuhalten.

Dies bedeutet, dass unter "Einzelfall" der Versicherungsfall zu verstehen ist. Bestehen mehrere Krankheiten zugleich oder tritt zu einer bestehenden Krankheit eine weitere hinzu, handelt es sich um einen Versicherungsfall "Krankheit". Alle Leistungen (z. B. verschiedene Arzneiverordnungen, Heilmittel), die während dieses "Versicherungsfalles Krankheit" anfallen, sind zusammen zu rechnen. Nur wenn dieser Gesamtbetrag unter 50,00 EUR liegt, greift § 110 Satz 2 SGB X.

Sollten bei unterschiedlichen Ärzten nacheinander Behandlungen durchgeführt werden, ist im Einzelfall zu prüfen, ob es sich um einen Versicherungsfall handelt. Unabhängig von dieser Prüfung kann dies unterstellt werden, wenn es sich um dieselbe Krankheit handelt. Auf die Anforderung von EBM-Gebührenziffern durch den erstattungspflichtigen Träger zwecks Feststellung des Vorliegens derselben Krankheit sollte verzichtet werden.

In den Fällen, in denen die Aufwendungen der erstattungsberechtigten Krankenkasse 50,00 EUR betragen bzw. überschreiten, der Erstattungsbetrag der erstattungspflichtigen Krankenkasse aber aufgrund geringerer Vertragspreise unter 50,00 EUR liegt, wird entsprechend der einschlägigen Kommentierung empfohlen, auf die beim erstattungsberechtigten Leistungsträger entstandenen Aufwendungen abzustellen.