BE v. 17./18.06.2009: Leistungsrecht

TOP 1 Ruhen der Leistungen nach § 16 Abs. 3a SGB V / § 8 Abs. 2a KVLG 1989

hier: Anwendung der Ruhensregelung auf familienversicherte Angehörige

Sachstand:

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl I Nr. 11 vom 30. März 2007) wurde eingeführt, dass der Anspruch auf Leistungen für Versicherte ruht, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen.

Zur Anwendung dieser Ruhensregelung auch auf familienversicherte Angehörige hatten die Spitzenverbände der Krankenkassen mit Schreiben vom 13. März 2007 an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eine Anfrage gerichtet. Das BMG hatte mit Schreiben vom 11. April 2007 die Auffassung vertreten, dass sich die Ruhenswirkung bei einem Beitragsverzug des Mitglieds auch auf die familienversicherten Angehörigen erstrecke. Zur Begründung führte das BMG an, dass zu berücksichtigen sei, dass es sich um eine Folgeänderung zur Einführung einer Versicherungspflicht für Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, und der damit zusammenhängenden Aufhebung der Regelung über das Ende der Mitgliedschaft freiwillig Versicherter bei Nichtzahlung von Beiträgen handele. Neben der Erhebung von Säumniszuschlägen solle die Nichtzahlung von Beiträgen weiterhin für den Versicherten im Interesse der Versichertengemeinschaft spürbare Konsequenzen haben.

Mit Schreiben vom 23. Januar 2009 an den GKV-Spitzenverband und nachrichtlich an die Aufsichtbehörden teilte das BMG mit (vgl. Anlage), dass nach einer erneuten Prüfung der Anwendung der Ruhensanordnung nach § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V auf das beitragspflichtige Mitglied zu beschränken ist. Die Vorschrift stellt auf Versicherte ab, die mit ihren Beiträgen in Rückstand sind. Familienangehörige trifft aber keine Beitragspflicht. Deshalb haben mitversicherte Familienangehörige auch im Falle von Beitragsrückständen des Mitglieds, von dem sie ihre Versicherung ableiten, einen vollen Leistungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Besprechungsergebnis:

Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und der GKV-Spitzenverband halten an der bisherigen Rechtsauffassung, die Anwendung der Regelungen zum Ruhen der Leistungen auch auf familienversicherte Angehörige anzuwenden, nicht weiter fest. Die Anwendung der Ruhensanordnung nach § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V / § 8 Abs. 2a KVLG 1989 ist auf das beitragspflichtige Mitglied zu beschränken.

Für familienversicherte Angehörige kommt ein Ruhen der Leistungen auch dann nicht in Betracht, wenn der Angehörige selber Beitragsrückstände hat. Dies ist in der Regel bei Wechsel des Versicherungsverhältnisses der Fall. Das Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 18./19. April 2007 - TOP 2 der Niederschrift - wird insoweit aufgehoben.

Die Verwaltungsakte zum Ruhen der Leistungen gegenüber den familienversicherten Angehörigen sind unter Beachtung des § 44 Absatz 1 SGB X zurückzunehmen.

Eine Rücknahme des Verwaltungsaktes hat zur Folge, dass der Versicherte für Leistungen, für die er durch die Ruhensregelung selbst die Kosten getragen hat, einen Erstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse nach § 13 Abs. 3 SGB V hat. Dies bedeutet, dass dem Versicherten auf Antrag die Kosten in der ihm entstandenen Höhe zu erstatten sind.

Anlagen [Anmerkung der Redaktion: Anlagen hier nicht abgebildet.]

TOP 2 Anspruch auf Mutterschaftsgeld bei Beginn des Arbeitsverhältnisses während der Schutzfrist

Sachstand:

Beginnt ein Arbeitsverhältnis während der Schutzfristen, besteht ein Anspruch auf Mutterschaftsgeld. Voraussetzung ist das Bestehen einer Mitgliedschaft. Das Mutterschaftsgeld ist bei diesem Sachverhalt vom Beginn des Arbeitsverhältnisses an zu zahlen. Dies kann beispielsweise bei einer Lehrerin der Fall sein, die ihren Vorberei-tungsdienst (Referendarzeit) im Beamtenverhältnis nach Beginn der Mutterschutzfrist abgeschlossen hat und anschließend unmittelbar oder nach wenigen Wochen als Arbeitnehmerin eingestellt wird (vgl. gemeinsames Rundschreiben vom 23. Februar 2005, Ziffer 7.2.2.5).

Zum Zustandekommen einer Mitgliedschaft hat das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 28. Februar 2008 -B 1 KR 17/07 R- (vgl. Anlage) festgestellt, dass bei Beginn des Arbeitsverhältnisses während der Schutzfrist auch ohne Arbeitsleistung und Entgeltzahlung durch den Arbeitgeber eine Mitgliedschaft zustande kommt. Dies wurde u. a. damit begründet, dass es nicht im Einklang mit dem europäischen Antidiskriminierungsrecht steht, den Eintritt in ein Beschäftigungsverhältnis und somit die Mitgliedschaft zu einer Krankenkasse bei Frauen wegen des geschlechtsspezifischen Sachverhalts der Schwangerschaft und Mutterschaft zu verneinen, wenn diese Frauen am Tag der vorgesehenen Arbeitsaufnahme an der Verrichtung der Arbeit allein durch ein Beschäftigungsverbot nach dem MuSchG gehindert sind.

Im vorliegenden Fall ging es um eine Beamtin (Referendarin), die mit ihrem Dienstherrn vereinbarte, zu einem späteren Zeitpunkt ein Arbeitsverhältnis einzugehen. Dieses Arbeitsverhältnis konnte sie alle...