BE v. 18./19.06.2019: Leistungs- und Beziehungsrecht / TOP 5 § 60 SGB V – Fahrkosten, § 75 SGB V – Inhalt und Umfang der Sicherstellung, § 76 SGB V – Freie Arztwahl

hier: Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung, bei der der Behandlungstermin über eine Terminservicestelle vermittelt wurde

Sachstand:

Nach § 60 SGB V übernehmen die Krankenkassen Fahrkosten, wenn diese im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind (unselbstständige Nebenleistung).

Die Krankenkassen übernehmen Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinie, KrTrR) festgelegt hat. Die Übernahme der Fahrkosten zur ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse (vgl. § 60 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V).

Nach § 8 Abs. 2 KrTrR werden Fahrkosten ausnahmsweise von den Krankenkassen übernommen, wenn Versicherte mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt werden, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist und diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf die Versicherten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Diese Voraussetzungen werden bei der Dialysebehandlung, der onkologischen Strahlentherapie sowie der parenteralen antineoplastischen Arzneimitteltherapie/parenteralen onkologischen Chemotherapie als erfüllt angesehen, weshalb diese in der Anlage II der Richtlinie aufgelistet werden. Die Liste ist jedoch nicht abschließend.

Weiterhin übernehmen Krankenkassen gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 KrTrR die Fahrkosten zu ambulanten Behandlungen für Versicherte, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen "aG" (außergewöhnliche Gehbehinderung), “Bl“ (Blindheit) oder "H" (Hilflosigkeit) oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in den Pflegegrad 3, 4 oder 5 bei der Verordnung vorlegen und bei Einstufung in den Pflegegrad 3 wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfen. Die Verordnungsvoraussetzungen sind auch bei Versicherten erfüllt, die bis zum 31.12.2016 in die Pflegestufe 2 eingestuft waren und seit 1.1.2017 mindestens in den Pflegegrad 3 eingestuft sind. Für diesen Personenkreis gilt die Genehmigung nach § 60 Abs. 1 Satz 4 SGB V für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung als erteilt (§ 60 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Für Versicherte, die einen der vorgenannten Nachweise nicht besitzen, können Krankenkassen Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung genehmigen, wenn diese von einer der genannten Kriterien vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und sie einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum (mindestens sechs Monate) bedürfen (§ 8 Abs. 3 Satz 3 KrTrR).

Darüber hinaus ist eine Übernahme von Fahrkosten durch die Krankenkassen zu ambulanten Behandlungen in den Fällen der § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 oder 4 SGB V möglich.

Die medizinische Notwendigkeit von Fahrten ist gemäß § 3 Abs. 2 Satz 1 KrTrR auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort der Versicherten und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit beschränkt.

Analog hierzu regelt § 76 Abs. 2 SGB V, dass Versicherte die Mehrkosten zu tragen haben, wenn ohne zwingenden Grund ein anderer als einer der nächsterreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen oder medizinische Versorgungszentren in Anspruch genommen wird.

Gemäß § 75 Abs. 1a SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung sicherzustellen. Hierzu richten sie Terminservicestellen ein. Die Terminservicestelle hat

1. Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu vermitteln,
2. Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Abs. 3 Satz 2 SGB V wählen möchten, und
3. Versicherten spätestens zum 1.1.2020 in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt und mit Ausnahme der Vermittlung in Akutfällen nach § 75 Abs. 1a Satz 3 Nr. 3 SGB V eine Überweisung vorliegen; eine Überweisung muss auch in den Fällen eines Behandlungstermins bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt (§ 75 Abs. 1a Satz 11 Nr. 2 SGB V) vorliegen. Die Wartezeit auf einen Behandlungstermin darf vier Wochen nicht überschreiten. Die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Arzt muss zumutbar sein. Kann die Terminservicestelle innerhalb der Frist von vier Wochen keinen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer na...