hier: Verdienstausfall bei Mitaufnahme einer Begleitperson während einer stationären Behandlung
Sachstand:
Nach § 11 Abs. 3 SGB V umfassen die Leistungen bei stationärer Behandlung auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten.
Die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen kamen bereits in ihrer Besprechung am 27./28.11.1990 (TOP 3) darin überein, dass bei einer aus medizinischen Gründen notwendigen Mitaufnahme einer Begleitperson während einer stationären Behandlung des Versicherten der Ausgleich des Verdienstausfalls der Begleitperson leistungsrechtlich aus § 11 Abs. 3 SGB V und nicht aus § 45 SGB V abzuleiten ist. Leistungspflichtig ist die Krankenkasse, die die Kosten der Hauptleistung "stationäre Behandlung" trägt. Dieses Besprechungsergebnis wurde durch die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen am 11./12.11.1996 (TOP 7) bestätigt und entspricht auch der aktuellen Rechtsauffassung des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene.
Vor diesem Hintergrund empfehlen der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene im Abschnitt 4.6 "Notwendigkeit der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege" des gemeinsamen Rundschreibens vom 6./7.12.2017 in der Fassung vom 4./5.12.2018 zum Krankengeld bei Erkrankung des Kindes gemäß § 45 SGB V und zum Kinderverletztengeld gemäß § 45 Abs. 4 SGB VII, bei einer aus medizinischen Gründen notwendigen Mitaufnahme von Versicherten als Begleitperson während einer stationären (sowohl voll- als auch teilstationären) Behandlung eines Kindes den Verdienstausfall nach § 11 Abs. 3 SGB V auszugleichen. Dieser ist von der Krankenkasse zu übernehmen, die die Kosten der stationären Behandlung trägt.
Im Rahmen der Prüfung des Bundesrechnungshofes (BRH) zum Kinderkrankengeld nach § 45 SGB V stellte der BRH fest, dass die geprüften Krankenkassen in Fällen einer Mitaufnahme einer Begleitperson während der stationären Behandlung eines Kindes den Verdienstausfall nach § 11 Abs. 3 SGB V erstatteten, die Berechnung des Verdienstausfalls jedoch unterschiedlich erfolgte, was zu unterschiedlichen Erstattungshöhen führte. In diesem Zusammenhang informiert der BRH über die Feststellungen des Bundesversicherungsamtes (BVA), wonach bundesunmittelbare Krankenkassen den Verdienstausfall in derartigen Fällen sowohl nach § 11 Abs. 3 SGB V als auch nach § 45 SGB V gewährten. Laut BRH vertrete das BVA die Auffassung, dass eine Gewährung von Verdienstausfall nach § 11 Abs. 3 SGB V für den in Rede stehenden Fall nicht zulässig sei und die fehlende zeitliche Begrenzung bei der Verdienstausfallerstattung nach § 11 Abs. 3 SGB V gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoße. Das BVA soll daher beabsichtigen, die Krankenkassen aufzufordern, in solchen Fällen den Verdienstausfall nach § 45 SGB V zu gewähren. Vor diesem Hintergrund kam der BRH zu dem Ergebnis, dass die Anwendung der unterschiedlichen Normen (§ 11 Abs. 3 SGB V sowie § 45 SGB V) bei der Erstattung des Verdienstausfalls dazu führe, dass sich dieser in seiner Höhe, Bezugsdauer, Beitragspflicht und Trägerschaft unterscheide, weshalb es zu einer unzulässigen Ungleichbehandlung von Versicherten und Krankenkassen komme.
Zur Sicherstellung eines einheitlichen Gesetzesvollzugs bat der BRH daher um Prüfung der Rechtsauffassung. Sofern an der bisherigen Rechtsauffassung festgehalten wird, soll lt. BRH eine einheitliche Umsetzung und Berechnung des Verdienstausfalls sichergestellt werden.
Anlass für die Einführung des Kinderkrankengeldes in § 185c RVO (jetzt: § 45 SGB V) durch das Leistungsverbesserungsgesetz zum 1.1.1974 waren familienpolitische Erwägungen, da zuvor die Erwerbstätigkeit beider Elternteile sowie die räumliche Trennung von Familien zunahm und so die Großfamilie als sozialer Schutzverbund nicht mehr regelhaft existierte. Um die erforderliche Betreuung, Beaufsichtigung und Pflege des erkrankten Kindes sicherzustellen, wurden einerseits der Anspruch auf unbezahlte Freistellung durch den Arbeitgeber sowie andererseits durch die Zahlung von Kinderkrankengeld ein Anspruch auf Lohnersatz während einer erforderlichen Freistellung von der Arbeit eingeführt, sofern keine andere im Haushalt lebende Person die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege sicherstellen kann.
Demgegenüber soll § 11 Abs. 3 SGB V dazu beitragen, den Behandlungserfolg einer stationären Behandlung oder die ggf. nach der Krankenhausbehandlung weiterhin notwendige (Eigen-)Behandlung sicherzustellen, in dem in medizinisch begründeten Fällen die Mitaufnahme einer Begleitperson gewährt wird. Anspruchsberechtigt sind alle Versicherten, die die Voraussetzungen des § 11 Abs. 3 SGB V erfüllen. Eine Altersbeschränkung gibt es nicht. Im diesem Zusammenhang wird bei einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben ein Anspruch auf Erstattung eines Verdienstausfalls für eine wegen Behinderung erforderliche Begleitperson eines Versicherten für die Zeit der Begleitung nach § 73...