BE v. 22.11.2023: GKV Fachkonferenz Beiträge / TOP 1 Beitragsfestsetzung im Anwendungsbereich des § 240 SGB V im Falle der nachgeholten Mitwirkung des Mitglieds

hier: Auswirkungen des Pflegestudiumstärkungsgesetzes

Sachverhalt:

Die Beitragsbemessung der freiwilligen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung orientiert sich in ihrer grundsätzlichen Ausrichtung an der (tatsächlichen) gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Mitglieds (§ 240 Abs. 1 Satz 2 erster Halbsatz SGB V). Die Umsetzung dieses Grundsatzes setzt voraus, dass die GKV-Mitglieder ihre in § 206 SGB V definierten Auskunfts-, Vorlage- und Mitteilungspflichten gegenüber der zuständigen Krankenkasse erfüllen. Hierzu gehören neben der erteilten Auskunft über die relevanten beitragspflichtigen Einnahmen auch die Vorlage entsprechender Einkommensnachweise. Der Gesetzgeber hat die Rechtsfolgen für alle freiwilligen Mitglieder der GKV, die ihre Mitwirkungspflichten verletzen und durch ihr Verhalten eine individuelle Beitragseinstufung unmöglich machen, im Kern einheitlich und unabhängig von der Personengruppenzugehörigkeit geregelt. Es gilt eine Beitragsfestsetzung in Höhe des Betrags der Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 Abs. 3 Satz 1 SGB V), wobei bei verschiedenen beitragspflichtigen Einnahmen unterschiedliche Verfahrensdetails gelten. Gleichzeitig sind in bestimmten Fallkonstellationen rechtliche Instrumente für Mitglieder vorgesehen, um die ursprüngliche fehlende Mitwirkung nachzuholen und dadurch die Sanktionen der Beitragsfestsetzung auf Grundlage der Beitragsbemessungsgrenze rückgängig zu machen.

Artikel 8j des "Gesetzes zur Stärkung der hochschulischen Pflegeausbildung, zu Erleichterungen bei der Anerkennung ausländischer Abschlüsse in der Pflege und zur Änderung weiterer Vorschriften" (Pflegestudiumstärkungsgesetz – PflStudStG) vom 12.12.2023 (BGBl. 2023 I Nr. 359) greift die vorgenannten rechtlichen Instrumente auf und unterzieht sie einer Modifizierung und Erweiterung. Artikel 8j tritt am Tag nach der Verkündung des Gesetzes (also, am 16.12.2023) in Kraft.

Die gesetzlichen Neuregelungen werfen im Hinblick auf deren Auslegung beziehungsweise praktische Umsetzung einige Fragen auf, die zu erörtern sind. Diese umfassen auch die Erhebung von Beiträgen aus dem Arbeitseinkommen i.S.d. § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V für versicherungspflichtige Mitglieder.

Ergebnis:

Im Zusammenhang mit der neuen Rechtslage ergeben sich im Sinne einer einheitlichen Rechtsauslegung und Rechtsanwendung folgende wesentliche Hinweise:

1. Änderung des § 240 Abs. 1 Satz 3 SGB V

   Die Konsequenzen der Verletzung der Mitwirkungspflichten durch das Mitglied im Rahmen der Ermittlung von beitragspflichtigen Einnahmen i.S.d. § 240 SGB V sind im geltenden Recht differenziert geregelt. Die Rechtsfolgen hängen im Detail davon ab, um welche beitragspflichtigen Einnahmen es sich handelt. Zu unterscheiden ist einerseits zwischen den Einnahmen i.S.d. § 240 Abs. 4a SGB V, die in das Verfahren der zweistufigen Beitragsfestsetzung einbezogen sind (Arbeitseinkommen sowie Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung), und sonstigen beitragspflichtigen Einnahmen andererseits. Für Mitglieder mit sonstigen beitragspflichtigen Einnahmen gilt § 240 Abs. 1 Satz 2 zweiter Halbsatz SGB V. Sofern und solange diese Mitglieder keine Nachweise über ihre beitragspflichtigen Einnahmen auf Verlangen der Krankenkasse vorlegen, gilt als beitragspflichtige Einnahme der Betrag der Beitragsbemessungsgrenze. Mit dem "Gesetz zur Beitragsentlastung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung" (GKV.Versichertenentlastungsgesetz – GKV-VEG) vom 11.12.2018 (BGBl. I S. 2387) wurde die Regelung des § 240 Abs. 1 Satz 3 SGB V eingeführt. Diese ermöglicht es den freiwilligen Mitgliedern, innerhalb einer Frist von zwölf Monaten nach endgültiger Festsetzung von Höchstbeiträgen geringere Einkünfte nachzuweisen und eine rückwirkende Reduzierung der Beiträge für die nachgewiesenen Zeiträume zu erreichen.

   Die Rechtsänderung durch das Pflegestudiumstärkungsgesetz ist auf die Fortentwicklung dieser Regelung gerichtet. Sie lässt die vorgenannte zwölfmonatige Frist für das Nachholen der fehlenden Mitwirkung zwar unberührt, verändert gleichzeitig aber die Anforderungen an das Handeln des Mitglieds. Nach dem neu gefassten § 240 Abs. 1 Satz 3 SGB V ist es künftig ausreichend, wenn das Mitglied innerhalb von zwölf Monaten nach Bekanntgabe des Bescheides der Krankenkasse über die Beitragsbemessung auf Grundlage des Betrags der Beitragsbemessungsgrenze eine Neufestsetzung der Beiträge verlangt. Entscheidend für die Fristwahrung ist nach dem neuen Recht somit der Antrag auf Neufestsetzung und nicht mehr der Nachweis der geringeren Einnahmen. Für die anschließende Nachweisführung der tatsächlichen beitragspflichtigen Einnahmen sieht das Gesetz keine Fristen vor. Die Vorlage der notwendigen Nachweise, über die die zuständige Krankenkasse im Übrigen nach pflichtgemäßem Ermessen entscheidet, ist jedoch nach wie vor zwingende Voraussetzung für die Aufhebung des Sanktions-Beitragsbescheides.

   Ausgehend von einem Beitragsbescheid i.S.d. § 240 Abs. 1 Satz 2 zweiter Halbsatz SGB V hat das Mitglied...