Die Leistungen nach dem SGB XI sind bei der Pflegekasse zu beantragen.
Zur gutachterlichen Prüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einem Pflegegrad übermittelt die Pflegekasse dem Medizinischen Dienst die nachfolgenden Auskünfte und Unterlagen:
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Weitere Unterlagen und Informationen zur Prüfung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit Zur gutachterlichen Prüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einem Pflegegrad hat die Pflegekasse dem Medizinischen Dienst die nachfolgenden Unterlagen und Informationen soweit vorhanden und erforderlich zu übermitteln:
Im Hinblick auf gegebenenfalls verkürzte Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen (siehe Punkt 3.3) informiert die Pflegekasse den Medizinischen Dienst darüber hinaus über folgende Sachverhalte:
Unterlagen, die die antragstellende Person über ihre Mitwirkungspflichten hinaus ihrer Pflegekasse freiwillig selbst überlassen hat, dürfen nur mit Einwilligung der antragstellenden Person an den Medizinischen Dienst übermittelt werden; für die Einwilligung gilt § 67b Absatz 2 SGB X. Sofern die Unterlagen/Informationen erst nach Beauftragung des Medizinischen Dienstes eingehen, sind sie unverzüglich nachzureichen; dies hat ab dem 1. Dezember 2023 ausschließlich in gesicherter elektronischer Form zu erfolgen. |
Alle vorgenannten Unterlagen und Informationen dienen im jeweiligen Einzelfall der sachgerechten und zeitnahen Durchführung des Begutachtungsverfahrens.
Die Entscheidung über den Antrag trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes. Weicht die Pflegekasse von der Empfehlung des Medizinischen Dienstes zum Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und zum Pflegegrad ab, teilt sie dies dem Medizinischen Dienst unter Angabe der Gründe mit.
Bei Widersprüchen prüft die Pflegekasse zunächst, ob die vorgebrachen Argumente aus verfahrens- oder materiell-rechtlicher Sicht einen Einfluss auf den Leistungsbescheid haben können. Eine Beauftragung des Medizinischen Dienstes ist erforderlich, wenn die Zuordnung zu einem Pflegegrad nur durch eine erneute pflegefachliche...
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