Begutachtungs-Richtlinien / 3.3 Bearbeitungs- und Begutachtungsfristen

Im Regelfall ist der antragstellenden Person spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Dadurch sollen pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen eine schnelle Entscheidung über die von ihnen beantragten Leistungen erhalten, um die Pflege zeitnah organisieren zu können. Dies stellt hohe Anforderungen an die Zusammenarbeit zwischen Pflegekasse und Medizinischem Dienst sowie die Termin- und Ablaufplanung des Medizinischen Dienstes und erfordert die Mitwirkung der antragstellenden Person.

Für bestimmte Fallgestaltungen gelten verkürzte Begutachtungsfristen:

Eine unverzügliche Begutachtung, spätestens innerhalb von fünf Arbeitstagen nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse, ist erforderlich, wenn sich die antragstellende Person im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und

• Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist oder
• die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde oder
• mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde.

Die Frist von fünf Arbeitstagen gilt auch, wenn

• sich die antragstellende Person in einem Hospiz befindet oder
• die antragstellende Person ambulant palliativ versorgt wird.

Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden (siehe § 18a Absatz 5 Satz 2 SGB XI).

Eine Begutachtung innerhalb von zehn Arbeitstagen nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse ist erforderlich, wenn sich die antragstellende Person in häuslicher Umgebung befindet, ohne palliativ versorgt zu werden, und die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde.

In diesen Fällen hat der Medizinische Dienst die antragstellende Person unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung im Hinblick auf das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit er an die Pflegekasse weiterleitet. Für die Information können die in den Anlagen 4 und 5 beigefügten Formulare verwendet werden.

In diesen Fällen ist festzustellen, ob Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI vorliegt. Liegt Pflegebedürftigkeit vor, ist darüber hinaus festzustellen, ob die Voraussetzungen mindestens des Pflegegrades 2 erfüllt sind. Die abschließende Begutachtung – insbesondere zum Pflegegrad – ist dann unverzüglich nachzuholen.

Nimmt die antragstellende Person unmittelbar im Anschluss an den Aufenthalt in einem Krankenhaus, einschließlich eines Aufenthalts im Rahmen der Übergangspflege nach § 39e des Fünften Buches, oder im Anschluss an den Aufenthalt in einer stationären Rehabilitationseinrichtung Kurzzeitpflege in Anspruch, hat die abschließende Begutachtung spätestens am zehnten Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege in dieser Einrichtung zu erfolgen.

Sofern sich im Verfahren eine Verzögerung ergibt, ist der Grund im Gutachten auszuweisen (vergleiche Kapitel 4.4).