Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel werden leistungsrechtlich unterschieden in Hilfsmittel der GKV (§ 33 SGB V) und Pflegehilfsmittel der Pflegeversicherung (§ 40 SGB XI).
4.12.2.1 Hilfsmittel
Gemäß § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um
- den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern,
- einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
- eine Behinderung
auszugleichen. Dies gilt nur insoweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder gemäß Rechtsverordnung nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind.
Nach § 47 SGB IX sind nur solche Hilfen als Hilfsmittel (Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel) anzusehen, die von den Leistungsberechtigen getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können.
Unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles setzt der Anspruch nach § 47 SGB IX zudem voraus, dass die Hilfen erforderlich sind, um
- einer drohenden Behinderung vorzubeugen,
- den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder
- eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind.
Zu den elementaren Grundbedürfnissen eines Menschen gehören:
- Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen,
- Sehen, Hören,
- Nahrungsaufnahme,
- Ausscheiden,
- die elementare Körperpflege,
- selbständiges Wohnen,
- Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums.
Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehören unter anderem die Kommunikation, die Aufnahme von Informationen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens.
Zur Erschließung des körperlichen Freiraums gehört insbesondere die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und sie zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die – üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden – Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (Versorgungswege, zum Beispiel Supermarkt, Arztpraxis, Apotheke, Geldinstitut, Post), nicht aber die Bewegung außerhalb dieses Nahbereichs.
4.12.2.2 Pflegehilfsmittel
Pflegehilfsmittel werden unterschieden in zum Verbrauch bestimmte und technische Pflegehilfsmittel.
Die Pflegehilfsmittel müssen entweder
- zur Erleichterung der Pflege oder
- zur Linderung der Beschwerden der oder des Pflegebedürftigen beitragen oder
- ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen,
soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.
4.12.2.3 Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel in stationären Pflegeeinrichtungen
Stationäre Pflegeeinrichtungen haben die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel bereitzustellen, weil sie aufgrund des Versorgungsauftrags (§ 72 SGB XI) verpflichtet sind, die Pflegebedürftigen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ausreichend und angemessen zu pflegen. Von daher sind von den vollstationären Pflegeeinrichtungen Hilfsmittel, die der Durchführung der Grundpflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung oder allgemein der Prophylaxe dienen, vorzuhalten. Als Orientierung dient der Abgrenzungskatalog zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen in der jeweils aktuellen Fassung. Pflegebedürftige, die in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben, haben auch weiterhin einen Anspruch auf die individuelle Versorgung mit Hilfsmitteln nach den §§ 33 SGB V und 47 SGB IX. Dies gilt für Hilfsmittel, die individuell angepasst werden oder ausschließlich von einer oder einem Pflegebedürftigen genutzt werden. Wenn das Hilfsmittel zur Behandlungspflege eingesetzt wird, ist ebenfalls eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung möglich.
4.12.2.4 Empfehlungen zur Hilfsmittel- beziehungsweise Pflegehilfsmittelversorgung
In jedem Einzelfall ist die Möglichkeit der Verbesserung der Versorgung zu prüfen. Ausgehend von der derzeitigen Versorgung (Punkt F 1.3 "vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Nutzung" des Formulargutachtens) sind konkrete Empfehlungen abzugeben.
Wird ein vorhandenes Hilfs-/Pflegehilfsmittel, das unter Punkt F 1.3 "vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Nutzung" des Formulargutachtens beschrieben wurde, nicht oder nur unzureichend genutzt, ist zu prüfen, ob es die oder der Pflegebedürftige bedienen kann, und wenn nicht, ob eine erneute Anleitung im Gebrauch erforderlich ist oder eventuell Ersatz, Änderungen oder Anpassungen erforderlich sind. Wird zur Verbesserung der Versorgung eine Ausstattung mit (weiteren) Hilfsmitteln/Pflegehilfsmitteln für erforderlich gehalten, ist dies hier zu empfehlen und soweit wie möglich und sinnvoll mit der Positionsnummer des aktuellen Hilfsmittelverzeichnisses zu konkretisieren:
Die Gutachterinnen und Gut...