Hilfsmittel

Zusammenfassung

Begriff

Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden.

Zu den Hilfsmitteln gehören auch Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika zur inneren Anwendung in den Körper zu bringen (z. B. bestimmte Spritzen oder Inhalationsgeräte).

Zu den Hilfsmitteln gehören:

• bestimmte Sehhilfen,
• Hörhilfen,
• Körperersatzstücke,
• orthopädische und
• andere Hilfsmittel.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln ist in § 33 SGB V geregelt. Die Zuzahlung ergibt sich aus § 61 Satz 1 SGB V. Ein besonderer Ausschluss bestimmter Hilfsmittel enthält § 34 Abs. 4 SGB V i. V. m. der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung (HilfsmKVV). In den Hilfsmittel-Richtlinien ist die Verordnungsfähigkeit der Hilfsmittel – insbesondere von Sehhilfen und Hörhilfen – geregelt.

Ergänzende Informationen regeln die Gemeinsamen Rundschreiben der Sozialversicherungsträger (GR v. 18.12.2007, GR v. 27.3.2007-I). In den Empfehlungen zur Hilfsmittelbegutachtung Häusliche Pflege werden Hinweise zur Hilfsmittelversorgung bei bestehender Pflegebedürftigkeit gegeben.

Eine prozentuale Kostenaufteilung für Hilfsmittel, die gleichzeitig ein Pflegehilfsmittel nach dem SGB XI sowie ein Hilfsmittel nach dem SGB V sein können, bestimmt § 40 Abs. 5 SGB XI. Einzelheiten dazu regelt die vom GKV-Spitzenverband erstellte Richtlinie zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel (RidoHiMi).

1 Anspruch auf Versorgung

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, um

• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung auszugleichen.

Die Hilfsmittel müssen im Einzelfall, d. h. nach den individuellen (körperlichen und geistigen) Verhältnissen des Versicherten, erforderlich sein.

1.1 Verordnung

Der Vertragsarzt verordnet das Hilfsmittel auf dem vereinbarten Vordruck.^[1] Krankenhausärzte können im Rahmen des Entlassmanagements Hilfsmittel für einen Zeitraum von bis zu 7 Kalendertagen nach der Entlassung verordnen.^[2]

Eine vertragsärztliche Hilfmittelverordnung ist nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist.^[3]

Im Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI sind durch den MDK oder den beauftragten Gutachter konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlungen gelten als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte zustimmt. Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich dokumentiert. Es bedarf keiner zusätzlichen ärztlichen Verordnung.^[4]

[1] §§ 6, 7 HilfsM-RL.

[2] § 6a HilfsM-RL, § 39 Abs. 1a SGB V.

[3] § 33 Abs. 5a SGB V.

[4] § 18 Abs. 6a SGB XI.

1.2 Änderung/Instandsetzung/Ersatzbeschaffung

Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln. Zu den notwendigen Änderungen gehören insbesondere Erweiterungen und Ergänzungen, die

• ihre Ursache in der Person des Versicherten haben (z. B. Wachstum) oder
• in der fortschreitenden technischen Entwicklung begründet sind.

Die Instandsetzung umfasst die Reparatur bei Verschleiß, wenn die Instandsetzung technisch möglich und wirtschaftlicher ist als eine Ersatzbeschaffung. Bei Unbrauchbarkeit oder Verlust ist das Hilfsmittel zu ersetzen.

1.3 Ausbildung im Gebrauch/Anpassung

Zum Leistungsanspruch des Versicherten gehört auch die ggf. notwendige Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels. Die Krankenkasse kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, dass der Versicherte sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lässt.

Der Anspruch auf Ausstattung mit Hilfsmitteln schließt deshalb die Anpassung und/oder die Ausbildung im Gebrauch ein. Die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels bezieht sich auf den Menschen mit Behinderung sowie – z. B. bei Kindern – auf die Personen, ohne deren Hilfe das Produkt nicht sachgerecht genutzt werden könnte.

1.4 Wartung/technische Kontrolle

Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst auch die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen der Hilfsmittel. Diese sollen die Funktionsfähigkeit und die technische Sicherheit gewährleisten.

Wartungen und Kontrollen sind zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken nötig.

1.5 Grund-/Mehrfachausstattung/Zubehör/Nebenkosten

Die Kranken- bzw. Pflegekassen haben Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel grundsätzlich in einfacher Stückzahl zu gewähren. Eine Mehrfachausstattung kann notwendig werden, wenn das Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel aus hygienischen Gründen ständig oder häufiger gewechselt werden muss.

Zubehörteile, ohne die das Hilfsmittel nicht zweckentsprechend betrieben werden kann, fallen grundsätzlich in die Leistungspflicht der K...