Belastungsgrenze

Zusammenfassung

Begriff

Versicherte haben zu bestimmten Leistungen eine gesetzliche Zuzahlung zu erbringen. Damit die Ausgaben nicht zu hoch werden, hat der Gesetzgeber für jeden Versicherten eine individuelle Belastungsgrenze von höchstens 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen vorgesehen. Bei schwerwiegend chronisch Kranken beträgt diese Grenze 1 %. Versicherte, die die Belastungsgrenze erreichen, brauchen keine weitere gesetzliche Zuzahlung mehr leisten.

Ist die Belastungsgrenze bereits im laufenden Kalenderjahr erreicht, befreit die Krankenkasse den Versicherten für den Rest des Jahres von den Zuzahlungen. Versicherte können auch durch eine Vorauszahlung von der Zuzahlung befreit werden. Dabei ermittelt die Krankenkasse die individuelle Belastungsgrenze und stellt einen Befreiungsausweis aus.

Bei Zahnersatz gelten besondere Härtefallregelungen. Diese werden hier nicht dargestellt.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Gesetzliche Grundlage der Belastungsgrenze ist § 62 SGB V.

Der GKV-Spitzenverband hat mit den Verfahrensgrundsätzen nach § 62 SGB V für alle gesetzlichen Krankenkassen verbindliche Verfahrensregelungen getroffen. Aussagen zur Belastungsgrenze trifft das GR v. 26.11.2003 und Aussagen zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt das GR v. 4.12.2013 i. d. F. v. 18.6.2019.

Die Richtlinie zur Umsetzung der Regelungen in § 62 SGB V für schwerwiegend chronisch Erkrankte (Chroniker-Richtlinie – ChronRL) regelt, welche Voraussetzungen zur Anerkennung als "chronisch krank" in diesem Sinne gelten.

1 Belastungsgrenze

Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.^[1]

[1] § 62 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V.

1.1 Chronisch Kranke

Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.^[1] Diese Absenkung der Belastungsgrenze gilt für den gesamten Familienhaushalt, wenn mindestens eine Person wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung ist.^[2]

Die Dauer der Behandlung der schwerwiegenden chronischen Erkrankung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen. Der Nachweis ist grundsätzlich alle 2 Jahre zu erbringen. Auf den jährlichen Nachweis kann verzichtet werden, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Änderung der Verhältnisse vorliegen.

[1] § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

[2] GR v. 26.11.2003 zu § 62 SGB V: Abschn. 2.2 Abs. 4.

1.2 Malus-Regelung

Die Absenkung der individuellen Belastungsgrenze für chronisch kranke Versicherte auf 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt ist an zusätzliche Voraussetzungen geknüpft.

Sofern chronisch kranke Versicherte, die nach dem 1.4.2008 geboren sind, ab 1.1.2008 die Krebsfrüherkennungs- bzw. Gesundheitsuntersuchungen vor Eintritt ihrer chronischen Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben, beträgt die Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.^[1]

Hiervon sind wiederum Versicherte ausgenommen, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen. In diesem Fall gilt für sie wieder die Belastungsgrenze i. H. v. 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Die Chroniker-Richtlinie (ChronRL) sieht zu den in § 25 Abs. 1 SGB V genannten Gesundheitsuntersuchungen derzeit keine zwingende Inanspruchnahme vor. Darüber hinaus hat der G-BA noch keine Kriterien festgelegt. Aus diesen Gründen ist die "Malus-Regelung" in der Praxis zurzeit nicht relevant.

[1] § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V.

2 Ermittlung

2.1 Angehörige

Angehörige i. S. d. § 62 SGB V sind alle im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebenden Ehegatten/Lebenspartner und Kinder (Familienverbund). Im gemeinsamen Haushalt lebende Kinder sind bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell zu berücksichtigen. Ältere Kinder werden berücksichtigt, wenn sie zusätzlich noch familienversichert sind. Die Familienversicherung muss

• zum Zeitpunkt der Ermittlung der Belastungsgrenze oder
• bei einer Beantragung für vergangene Kalenderjahre zum jeweiligen Ende dieses Kalenderjahres

bestehen. Kinder sind auch die im Haushalt des Versicherten lebenden Stief-, Enkel- und Pflegekinder.

Wichtig

Familienversicherte Studenten

Studenten sind grundsätzlich zu berücksichtigen, wenn sie ihren Erst- oder Zweitwohnsitz bei den Eltern haben.

In der landwirtschaftlichen Krankenversicherung gehört die Gruppe der sonstigen Angehörigen zum Familienverbund.

Praxis-Beispiel

Zu berücksichtigende Angehörige

Im Haushalt des Versicherten lebt

• die Ehefrau,
• der 17-jährige Sohn, aufgrund einer Berufsausbildung selbst versichert,
• die 20-jährige Tochter, studiert an einer Universität, ist familienversichert und bezieht BAföG und
• die 80-jährige Mutter, pflegebedürftig und als Rentnerin versichert.

Im Familienverbund werden der Versicherte, seine Ehefrau sowie die beiden Kinder berücksichtigt.

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