Bonus (für gesundheitsbewusstes Verhalten)

Zusammenfassung

Begriff

Ein Bonus der Krankenkasse ist eine Geldzahlung, eine Sachprämie oder der Verzicht auf die Erhebung einer Zuzahlung. Es soll dadurch ein Anreiz für gesundheitsförderndes Verhalten geschaffen werden. Der Bonus kann an den Versicherten aber auch an den Arbeitgeber gezahlt werden. Voraussetzung ist, dass der Versicherte an bestimmten präventiven Maßnahmen oder an den Früherkennungsuntersuchungen teilgenommen hat.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die verschiedenen Boni für gesundheitsbewusstes Verhalten sind in § 65a SGB V zusammengefasst. Die Gestaltung der Bonusregelung und die Voraussetzungen für die Gewährung eines Bonus sollen zwingend in der Satzung der Krankenkasse geregelt werden.

1 Versicherte

1.1 Präventive Maßnahmen

Unter welchen genauen Voraussetzungen dieser Bonus gewährt werden kann, ist nicht im Gesetz geregelt. Der Versicherte muss aber regelmäßig an einer qualitätsgesicherten Leistung der Krankenkasse zur primären Prävention teilgenommen haben.^[1] Dabei handelt es sich in erster Linie um die verhaltensbezogenen Maßnahmen/Gesundheitsangebote nach § 20 Abs. 5 SGB V aus folgenden Handlungsfeldern:

• Bewegungsgewohnheiten,
• Ernährung,
• Stressbewältigung/Entspannung sowie
• Genuss- und Suchtmittelkonsum.

Ebenfalls für den Bonus anzuerkennen ist die Teilnahme an vergleichbaren, qualitätsgesicherten Angeboten zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) hält auch Leistungen der Mutterschafts-/Schwangerschaftsvorsorge für bonifizierbar. Gleiches gilt für die Zahnvorsorge sowie die professionelle Zahnreinigung oder zusätzlichen Kinder- und Jugenduntersuchungen (J1/J2).

[1] § 65a Abs. 1a SGB V.

1.2 Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken/Früherkennung von Krankheiten

Der Bonus soll für die Teilnahme an den Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25, 25a, 26 SGB V gewährt werden. Dies sind zzt.:

• einmalige Gesundheitsuntersuchung vom 18. bis zum 35.Lebensjahr,
• Gesundheitsuntersuchung ab vollendetem 35. Lebensjahr (Check-up 35),
• Krebsfrüherkennungsuntersuchungen für Frauen ab Beginn des 20. Lebensjahres,
• Krebsfrüherkennungsuntersuchung für Männer ab Beginn des 35. Lebensjahres,
• Kinderfrüherkennungsuntersuchung bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres,
• Jugendgesundheitsuntersuchung zwischen dem vollendeten 13. und vollendeten 14. Lebensjahr.

1.3 Schutzimpfungen

Die Teilnahme an Schutzimpfungen nach § 20i SGB V sollen die Krankenkassen mit einem Bonus honorieren.

Praxis-Beispiel

Satzungsregelung einer Krankenkasse:
Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten

Versicherte die sich gesundheitsbewusst verhalten, erhalten einen Bonus, wenn sie

1. regelmäßig Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten:

   1. nach den §§ 25, 25a und 26 (ausgenommen zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen) SGB V i. V. m. den entsprechenden Richtlinien insofern und sobald zur Inanspruchnahme berechtigt,
   2. Mutterschaftsvorsorge nach § 24d SGB V, für jede erfolgte Vorsorgeuntersuchung nach den Mutterschaftsrichtlinien des G-BA,
   3. Zahnvorsorge nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V i. V. m. § 55 Abs. 1 Satz 4 SGB V (Zahnvorsorgeuntersuchung), zahnärztliche Früherkennung nach § 26 SGB V sowie nach § 22 SGB V (Individualprophylaxe Kinder) und
   4. zusätzliche Kinder- und Jungenduntersuchungen nach dieser Satzung.
2. Leistungen für Schutzimpfungen nach § 20i SGB V,
3. regelmäßig qualitätsgesicherte Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 SGB V,

4. vergleichbare, qualitätsgesicherte Angebote zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens, wie

   1. die aktive Mitgliedschaft oder mind. 20 Trainingseinheiten in einem qualitäts- gesicherten Fitness- oder Sportstudio oder
   2. die Teilnahme an Bewegungsangeboten in Sportvereinen oder Teilnahme an einer Betriebs- oder Hochschulsportgruppe (gilt nicht für Betriebssportgruppen im Rahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung)

in Anspruch nehmen und nachweisen. Private sportliche Aktivitäten ohne Qualifikationsnachweis werden nicht anerkannt.

1.4 Finanzierung der Boni

Nur die Aufwendungen im Rahmen der Bonusregelung nach § 65a Abs. 1a SGB V (präventive Maßnahmen)^[1] müssen mittelfristig aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt werden, finanziert werden.

Die Krankenkassen haben regelmäßig – mindestens alle 3 Jahre – gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft abzulegen. Werden keine Einsparungen erzielt, dürfen auch keine Boni für die entsprechenden Versorgungsformen mehr ausgeschüttet werden. Entsprechende Nachweise dürften in der Praxis sehr schwer zu führen sein, da sich entsprechende Effekte nur schwerlich quantifizieren lassen.^[2]

[1]

S. Abschn. 1.1.

[2] § 65a Abs. 3 SGB V.

2 Boni für Arbeitgeber und/oder Versicherte

Die Krankenkasse soll in ihrer Satzung auch vorsehen, dass bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch den Arbeitgeber sowohl der Arbeitgeber als auch die teilnehmenden Versicherten einen Bonus erhalten.^[1] Hierbei geht es insbesondere um Maßnahmen nach § 20b SGB V in den Handlungsfeldern

• arbeitsbedingte körperliche Belastungen,
• Betriebsverpflegung,
• psychosoziale Belastungen...