Verfahrensgang
SG Hannover (Entscheidung vom 29.03.2023; Aktenzeichen S 91 KR 414/16) |
LSG Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 05.06.2023; Aktenzeichen L 4 KR 158/23) |
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 5. Juni 2023 wird als unzulässig verworfen.
Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.
Gründe
I
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer Crosslinking-Behandlung (Hornhautvernetzung) nebst Zinsen.
Der 1958 geborene Kläger war bei der beklagten Krankenkasse (KK) gesetzlich krankenversichert. Am 29.1.2015 wurde bei ihm im Universitätsklinikum G ein Rezidiv des Keratokonus (kegelförmige Vorwölbung der Hornhaut) festgestellt und zur Vorbereitung einer Hornhauttransplantation ein UVA-Crosslinking mit Riboflavin am linken Auge empfohlen. Noch am selben Tag wurde der Kläger auf die Liste für ein Transplantat gesetzt und unterschrieb er einen Aufklärungsbogen, in dem er auch bestätigte, dass er auf die Verpflichtung zur Übernahme der Kosten der Crosslinking-Behandlung laut Kostenvoranschlag hingewiesen wurde. Die Kosten sollten nach diesem Kostenvoranschlag 996,93 Euro betragen. Den am 16.2.2015 gestellten Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten der Crosslinking-Behandlung lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 15.4.2015, Widerspruchsbescheid vom 31.3.2016). Mit seiner auf Erstattung der Kosten der zwischenzeitlich durchgeführten Crosslinking-Behandlung iHv 996,55 Euro nebst Zinsen gerichteten Klage hatte der Kläger in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Das LSG hat zur Begründung - unter teilweisem Verweis auf den erstinstanzlichen Gerichtsbescheid und den angefochtenen Widerspruchsbescheid - ausgeführt, der Kläger habe im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keinen Anspruch auf die Crosslinking-Behandlung gehabt, weil es sich hierbei seinerzeit um eine neue, vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) noch nicht anerkannte Behandlungsmethode gehandelt habe. Der die Behandlungsmethode anerkennende Beschluss des GBA aus dem Jahr 2018 sei für die im Jahr 2015 durchgeführte Behandlung unbeachtlich. Der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch scheitere zudem an dem erforderlichen Kausalzusammenhang zwischen der ablehnenden Entscheidung der Beklagten und den entstandenen Kosten der Selbstbeschaffung. Der Kläger sei auf die begehrte Behandlung vorfestgelegt gewesen. Aufgrund dieser Vorfestlegung scheide auch ein Anspruch aufgrund einer Genehmigungsfiktion aus (Urteil vom 5.6.2023).
Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
II
Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.
Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.
1. Der Kläger formuliert folgende Fragen:
a) "Erfüllt das Gegenzeichnen eines Kostenvoranschlages eines Leistungserbringers durch den Versicherten während des Antragsverfahrens nach § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2, Abs. 3a SGB V und das Unterzeichnen eines Aufklärungsbogens das Tatbestandsmerkmal einer Vorfestlegung im Sinne der Rechtsprechung des BSG, B 1 KR 14/14 R und B 1 KR 3/20 R, also: Lässt das Gegenzeichnen eines Kostenvoranschlages und unterzeichnen eines Aufklärungsbogens den Ursachenzusammenhang zwischen rechtswidriger Ablehnung der KK und Kostenlast des Versicherten entfallen und dem auf dem Fuße folgend die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V, wenn Behandlungsvertrag, Behandlung und Zahlung erst nach Zugang des diesbezüglichen ablehnenden Bescheides der Krankenkasse erfolgt?"
b) "Ist bei einer Leistungsklage, welche über Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2 SGB V i.V.m. § 13 Abs. 3a SGB V zu entscheiden hat das geltende Recht zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung der Tatsacheninstanz anzuwenden, oder aber das geltende Recht zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der beantragten Leistung durch den Versicherten?"
2. Er legt jedoch zu beiden Fragen die Klärungsbedürftigkeit nicht hinreichend dar.
a) Klärungsbedürftig sind solche entscheidungserheblichen Rechtsfragen, auf die sich eine Antwort noch nicht ohne Weiteres aus dem Gesetz ergibt, die durch die höchstrichterliche Rechtsprechung noch nicht unmittelbar geklärt sind und auf die sich eine Antwort auch nicht zumindest mittelbar aus bereits vorhandenen höchstrichterlichen Entscheidungen finden lässt. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG ≪Kammer≫ vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Diesen Anforderungen genügt das Vorbringen des Klägers sowohl hinsichtlich der Frage zur Vorfestlegung (dazu unter b) als auch hinsichtlich der Frage zum anwendbaren Recht (dazu unter c) nicht.
b) Nach ständiger Rechtsprechung des BSG setzen sowohl der Kostenerstattungsanspruch wegen zu Unrecht erfolgter Leistungsablehnung nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V als auch derjenige wegen eingetretener Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V voraus, dass zwischen der zu Unrecht erfolgten Leistungsablehnung bzw der verspäteten Leistungsentscheidung durch die KK und der Selbstbeschaffung der Leistung ein ursächlicher Zusammenhang besteht (vgl zu § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V ua BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 5/05 R - BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23; BSG vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr 12, RdNr 12; BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 5/09 R - SozR 4-2500 § 31 Nr 15 RdNr 15; BSG vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - juris RdNr 9; zu § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V vgl BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R - BSGE 131, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr 55, RdNr 11; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 22/20 R - juris RdNr 18 f; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 29/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr 18 RdNr 8; BSG vom 10.3.2022 - B 1 KR 6/21 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 56 RdNr 16). An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es, wenn der Versicherte schon vor der Entscheidung der KK bzw Fristablauf auf die Selbstbeschaffung der Leistung vorfestgelegt ist (vgl BSG vom 3.8.2006 - B 3 KR 24/05 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 10 RdNr 22; BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R - BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2, RdNr 11; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R - BSGE 131, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr 55, RdNr 11; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 22/20 R - juris RdNr 18 f; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 29/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr 18 RdNr 8; BSG vom 10.3.2022 - B 1 KR 6/21 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 56 RdNr 17). Eine solche Vorfestlegung liegt vor, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der KK ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat, wenn er also fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die KK den Antrag ablehnen sollte (vgl BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 29 mwN; BSG vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - juris RdNr 9 f; BSG vom 10.3.2022 - B 1 KR 6/21 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 56 RdNr 17).
In diesem Zusammenhang hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass der Abschluss eines Behandlungsvertrages mit dem Leistungserbringer über die beantragte Leistung vor Ablauf der für die KK maßgeblichen Entscheidungsfrist ein gewichtiges Indiz für eine Vorfestlegung darstellt und dass diese (subjektive) Vorfestlegung weder durch die Möglichkeit einer jederzeitigen sanktionslosen Kündigung des Behandlungsvertrages gemäß § 627 BGB ausgeschlossen wird, noch dadurch, dass die Überweisung des in dem Kostenvoranschlag ausgewiesenen Betrages dazu diente, einen zeitnahen Untersuchungstermin zu sichern, ohne dass bereits festgestanden habe, dass die Untersuchung letztendlich auch durchgeführt werden würde (BSG vom 10.3.2022 - B 1 KR 6/21 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 56 RdNr 25).
Inwiefern die von ihm aufgeworfene Frage zur Vorfestlegung (siehe oben 1.a) insbesondere unter Berücksichtigung der zuletzt genannten Entscheidung des Senats vom 10.3.2022 noch klärungsbedürftig sein sollte, legt der Kläger nicht schlüssig dar. Er wendet sich vielmehr im Kern seines Vorbringens letztlich allein gegen die Beweiswürdigung des LSG, indem er einzelne Indizien anders gewichtet als dieses und meint, der vorliegende Sachverhalt sei mit denjenigen von ihm angeführten (und vom LSG zugrunde gelegten) BSG-Entscheidungen nicht vergleichbar. Damit kann er im Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde auch mit Blick auf den ausdrücklichen Ausschluss einer Rüge der Verletzung von § 128 Abs 1 Satz 1 SGG(siehe § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG) nicht durchdringen.
c) Hinsichtlich der unter 1.b) wiedergegebenen Frage zum anwendbaren Recht setzt sich der Kläger nicht mit der Rechtsprechung des BSG zu den Grundsätzen des intertemporalen Rechts im Allgemeinen und speziell zum Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V auseinander.
aa) Die Frage, auf welchen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage abzustellen ist, beantwortet nach ständiger Rechtsprechung in erster Linie das materielle Recht (BSG vom 2.5.2012 - B 11 AL 18/11 R - SozR 4-4300 § 144 Nr 24 RdNr 26; BSG vom 29.11.2017 - B 6 KA 31/16 R - BSGE 124, 266 = SozR 4-2500 § 95 Nr 33, RdNr 21 mwN; BVerwG vom 11.7.2011 - 8 C 12/10 - juris RdNr 15; BVerwG vom 15.11.2007 - 1 C 45.06 - BVerwGE 130, 20 RdNr 13 mwN; BGH vom 29.6.2011 - AnwZ (Brfg) 11/10 - BGHZ 190, 187 RdNr 10). Grundsätzlich ist das Recht anzuwenden, das zum Zeitpunkt des zu beurteilenden Sachverhaltes gegolten hat, sofern nicht später in Kraft getretenes Recht, beispielsweise in Form von Übergangs- oder Überleitungsvorschriften, etwas anderes bestimmt (BSG vom 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 28 RdNr 20). Bei den prozessrechtlichen Grundsätzen zum maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage bei den verschiedenen Klagearten handelt es sich lediglich um "Faustregeln" mit einleuchtenden Ergebnissen, aber nicht um abschließende Rechtssätze (BSG vom 13.3.1997 - 11 RAr 51/96 - SozR 3-4100 § 152 Nr 7 S 18 = juris RdNr 22; BSG vom 2.5.2012 - B 11 AL 18/11 R - SozR 4-4300 § 144 Nr 24 RdNr 26; BSG vom 29.11.2017 - B 6 KA 31/16 R - BSGE 124, 266 = SozR 4-2500 § 95 Nr 33, RdNr 21; jeweils mwN).
bb) Ausgehend davon ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG für den Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V entscheidend, ob nach der im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung geltenden Rechtslage ein Naturalleistungsanspruch auf die selbstbeschaffte Leistung bestanden hat (zB BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr 1, RdNr 18 f = juris RdNr 25 f; BSG vom 26.9.2006 - B 1 KR 1/06 R - BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr 5, RdNr 16; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr 10, RdNr 10; BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 14/19 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 50 RdNr 16; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr 15, RdNr 8; BSG vom 18.8.2022 - B 1 KR 38/21 R - juris RdNr 8).
Speziell für den - hier vorliegenden - Fall der (fehlenden) Anerkennung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den GBA hat das BSG entschieden, dass es schon die Ausgestaltung der gesetzlichen Regelung als Verbot mit Erlaubnisvorbehalt nicht zulässt, bei der Entscheidung über die Leistungspflicht der KK spätere, im Behandlungszeitpunkt noch nicht verfügbare medizinische Gesichtspunkte zu berücksichtigen. § 135 Abs 1 SGB V stellt nicht auf inhaltliche Kriterien ab, sondern macht die Anwendung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der gesetzlichen Krankenversicherung von dem formalen Erfordernis der Empfehlung durch den GBA abhängig. Eine solche Empfehlung kann aber als rechtsgestaltende Entscheidung grundsätzlich nur mit Wirkung für die Zukunft abgegeben werden. Nach der Intention des Gesetzes sollen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden solange von der Abrechnung zu Lasten der KKn ausgeschlossen bleiben, bis der GBA sie als zweckmäßig anerkennt. Das gesetzliche Verbot neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden hat im Interesse der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung den Sinn, den Versicherten und die Versichertengemeinschaft vor riskanten und/oder ineffektiven medizinischen Maßnahmen zu schützen. Mit diesem Ziel wäre es nicht zu vereinbaren, wenn nachträglich die Kosten für eine Therapie zu erstatten wären, deren Wirksamkeit und Unbedenklichkeit im Zeitpunkt der Behandlung zweifelhaft war. Da die Richtlinien des GBA Vorgaben für Behandlungsentscheidungen liefern sollen, müssen sie demselben zeitlichen Prüfungsrahmen unterworfen werden. Das ist auch im Interesse der Gleichbehandlung der Betroffenen geboten, weil andernfalls bei einem Wandel der medizinischen Erkenntnisse die Dauer des Verwaltungs- oder Gerichtsverfahrens darüber entscheiden könnte, ob eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode im konkreten Einzelfall einen Kostenerstattungsanspruch auslöst oder nicht (zum Ganzen BSG vom 8.2.2000 - B 1 KR 18/99 B - SozR 3-2500 § 135 Nr 12 S 56 f = juris RdNr 8 f; siehe ferner - für Arzneimittel - BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr 1, RdNr 19 = juris RdNr 26).
Inwiefern hinsichtlich der von ihm aufgeworfene Frage zum bei der gerichtlichen Geltendmachung eines Kostenerstattungsanspruches anwendbaren Recht danach noch Bedarf für eine höchstrichterliche Klärung bestehen sollte, zeigt der Kläger nicht auf.
3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).
4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.
Schlegel |
|
|
Matthäus |
|
|
Bockholdt |
Fundstellen
Dokument-Index HI16208747 |