Leitsatz (redaktionell)
Beginn des Anspruchs auf Ersatz von Kassenleistungen nach BVG § 19 (Fassung: 1960-06-27); Unterbrechung der Verjährung durch Anerkenntnis des Versorgungsamtes:
1. Wenn BVG § 19 Abs 1 S 2 idF vom 1960-06-27 vorschreibt, daß die Leistungsaufwendungen der KK frühestens von der Anmeldung des Versorgungsanspruchs an zu ersetzen sind, falls der Zusammenhang der Krankheit mit einer Schädigungsfolge erst während der Behandlung anerkannt worden ist, so ist damit nicht der erste (eventuell erfolglos gebliebene) Antrag des Beschädigten gemeint, sondern derjenige, der tatsächlich zur Anerkennung des behandelten Versorgungsleiden geführt hat.
2. Hat das VersorgA der KK gegenüber bestätigt, daß sie den Anspruch auf Ersatz der Leistungsaufwendungen im Rahmen des BVG § 19 anerkennt, so wird dadurch die Verjährung des Ersatzanspruchs in analoger Anwendung des BGB § 208 unterbrochen.
Normenkette
BVG § 19 Abs. 1 S. 2 Fassung: 1960-06-27; BGB § 208 Fassung: 1896-08-18
Tenor
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 4. Juli 1969 wird zurückgewiesen.
Auf die Revision des Beklagten wird das angefochtene Urteil abgeändert; die Klage wird abgewiesen, soweit die Klägerin Ersatzansprüche für die Heilbehandlung A vor dem 18. September 1962 geltend macht.
Im übrigen wird die Revision des Beklagten zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe
Der bei der Klägerin gegen Krankheit versicherte Kriegsversehrte A (A.) wurde vom 1. August bis 12. September 1962 wegen Stecksplittern im Rücken mit Eiterung stationär behandelt und war bis zum 26. September 1962 arbeitsunfähig. Auf dem Krankenschein der Klägerin unterzeichnete er folgende vorgedruckte Erklärung:
"Falls die Voraussetzungen vorliegen, beantrage ich Gewährung des Einkommensausgleichs nach § 17 BVG."
Diesen Krankenschein legte er am 17. August 1962 in der Zahlstelle der Klägerin erstmals vor. Auf seinen an das Versorgungsamt (VersorgA) gerichteten Antrag vom 18. September 1962 erkannte dieses mit Bescheid vom 22. Februar 1963 die Rücken- und Armbeschwerden als Schädigungsfolgen an und gewährte Heilbehandlung mit Wirkung vom 1. September 1962 an, lehnte jedoch die Gewährung von Rente ab, weil die Erwerbsfähigkeit nicht um wenigstens 25 v. H. herabgesetzt sei. Mit Schreiben vom 28. September 1964 teilte die Klägerin dem Beklagten die Dauer der Arbeitsunfähigkeit sowie der stationären Behandlung des A. mit und bat um Mitteilung, ob der von ihr noch geltend zu machende Ersatzanspruch anerkannt werde und ob sie dem Versicherten Einkommensausgleich zahlen könne. Der Beklagte antwortete am 27. Oktober 1964:
"Ersatzanspruch, einschließlich Einkommensausgleich, wird mit Beginn des Antragsmonats - also ab 1. September 1962 - anerkannt."
Daraufhin zahlte die Klägerin den Einkommensausgleich vom 1. September 1962 an.
Wegen der Erstattung der aufgewendeten Heilbehandlungskosten ergaben sich Meinungsverschiedenheiten, so daß die Klägerin im Dezember 1965 Klage erhoben hat mit dem Antrage,
den Beklagten zur Erstattung der Heilbehandlungskosten für die Zeit vom 17. August bis 26. September 1962 im Gesamtbetrag von 661,61 DM zu verurteilen.
Das Sozialgericht (SG) hat dem entsprochen. Das Landessozialgericht (LSG) hat das Urteil des SG abgeändert und die Klage abgewiesen, soweit die Klägerin Ersatzansprüche für die Zeit vor dem 1. September 1962 geltend macht; im übrigen hat es die Berufung zurückgewiesen und die Revision zugelassen. Soweit es sich um die Zeit vor dem 1. September 1962 handele, habe das SG den Beklagten zu Unrecht verurteilt, der Klägerin die von ihr geltend gemachten Aufwendungen zu ersetzen. Dieser habe zwar auch ein Anspruch auf Ersatz eines Teiles der Pflegekosten zugestanden, die ihr durch die stationäre Behandlung des Beschädigten vom 17. August bis zum 31. August 1962 entstanden seien, der Anspruch sei jedoch inzwischen verjährt. Nach § 19 Abs. 1 Satz 2 des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) in der Fassung des Ersten Neuordnungsgesetzes (1. NOG) sei Ersatz für die Kosten der Heilbehandlung frühestens von der Anmeldung des Versorgungsanspruchs an zu gewähren, wenn der Zusammenhang der Krankheit mit einer Schädigung "erst während der Heilbehandlung" anerkannt worden sei. A. habe seinen Versorgungsanspruch (spätestens) am 17. August 1962 angemeldet; denn an diesem Tage müsse er der Klägerin bei der Aushändigung des Krankenscheins die von ihm unterzeichnete Erklärung vorgelegt haben, durch welche er die Gewährung von Einkommensausgleich nach § 17 BVG beantragt habe. Anträge auf Versorgungsleistungen seien nach § 6 Abs. 2 des Gesetzes über das Verwaltungsverfahren der Kriegsopferversorgung (VerwVG) bereits rechtswirksam, wenn sie bei einem Träger der Sozialversicherung gestellt seien; die Vorlage des Antragsschreibens bei einer Zahlstelle der Klägerin reiche somit aus. Der Anspruch auf Ersatz des Einkommensausgleichs falle unter § 20 BVG aF. Einer besonderen Anmeldung des Versorgungsanspruchs habe es im Rahmen dieser Bestimmung nicht bedurft. § 21 Abs. 1 BVG aF sei hier nicht anwendbar, weil die Klägerin bereits vor der Auszahlung des Einkommensausgleichs beim Beklagten angefragt habe, ob sie diese Leistung gewähren könne. Die Ersatzansprüche seien aber gemäß § 21 Abs. 2 BVG nF verjährt, soweit der Beklagte die Verjährung nicht durch die Abgabe von Anerkenntnissen unterbrochen habe. § 21 Abs. 2 Satz 2 BVG nF bestimme, daß die Verjährung der Ersatzansprüche mit Ablauf des Jahres beginne, "in dem die Heilbehandlung oder Krankenbehandlung durchgeführt worden ist, frühestens jedoch mit der Anerkennung des Versorgungsanspruchs". Dieser Gesetzeswortlaut sei eindeutig. Er könne nur dahin verstanden werden, daß der Beginn der Zweijahresfrist lediglich in den Fällen auf den Schluß des Kalenderjahres verlagert werde, in denen bei der Fristberechnung vom Ende der Heilbehandlung ausgegangen werden müsse. Werde der Bescheid über die Anerkennung des Versorgungsanspruchs erst in einem der folgenden Jahre erlassen, beginne die Frist bereits mit der Zustellung des Bescheides. Da der Bescheid am 27. Februar 1963 eingeschrieben an den Beschädigten abgesandt worden sei, gelte er als am 2. März 1963 zugestellt. Die Verjährungsfrist sei daher am 2. März 1965 abgelaufen. Die Verjährung sei lediglich hinsichtlich derjenigen Ersatzleistungen unterbrochen worden, die für die Zeit ab 1. September 1962 zu gewähren seien. Der Beklagte habe diese Leistungen mit seinem Schreiben vom 27. Oktober 1964 ausdrücklich "anerkannt". Anerkenntnisse unterbrechen nach § 208 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB), der hier entsprechend heranzuziehen sei, den Ablauf der Verjährungsfrist. Damit beginne eine neue Verjährungsfrist, die vorliegend bis zur Klageerhebung noch nicht verstrichen gewesen sei.
Gegen das Urteil haben beide Beteiligte Revision eingelegt.
Die Klägerin beantragt,
das angefochtene Urteil aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, an sie 207,- DM zu zahlen, sowie die Revision des Beklagten zurückzuweisen.
Sie rügt mit näherer Begründung eine Verletzung des § 21 Abs. 2 BVG idF des 1. NOG. Sie habe wenigstens darauf vertrauen dürfen, daß der Beklagte im vorliegenden Falle bis zum 31. Dezember 1965 von der Einrede der Verjährung absehen würde. Die Erhebung der Einrede stelle einen Verstoß gegen den Grundsatz von Treu und Glauben und damit eine unzulässige Rechtsausübung dar. Im übrigen hält sie das Urteil des LSG, soweit es der Klage stattgegeben hat, für zutreffend.
Der Beklagte beantragt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen sowie unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.
Er rügt mit näherer Begründung die Verletzung des § 6 VerwVG (Kriegsopferversorgung - KOV -). Die Erklärung A.s vom 26. Juli 1962 enthalte keinen wirksamen Versorgungsantrag. Im übrigen habe A. vor dem 18. September 1962 keinen Antrag "gestellt".
Die Revisionen beider Beteiligten sind durch Zulassung statthaft (§ 162 Abs. 1 Nr. 1 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -) sowie form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden. Damit sind sie zulässig. Nur die Revision des Beklagten konnte Erfolg haben.
Der Antrag der Klägerin muß dahin ausgelegt werden, daß das angefochtene Urteil, soweit es die Klage abgewiesen hat, abgeändert und der Beklagte zur Zahlung eines weiteren Betrages an Pflegekosten für die Zeit vom 17. bis 31. August 1962 verurteilt werden soll. Auf Grund der beiden Revisionsanträge ist die gesamte Klage auf ihre Begründetheit zu überprüfen.
Für die Entscheidung des Rechtsstreits kommt es zunächst darauf an, in welchem Zeitpunkt ein Anspruch der Klägerin auf Ersatz der für die Heilbehandlung des bei ihr versicherten A. aufgewendeten Kosten gem. § 19 Abs. 1 BVG idF des 1. NOG vom 27. Juni 1960 (BGBl I S. 453) entstanden ist. § 19 Abs. 1 BVG aF besagt, daß die Krankenkassen ihre Aufwendungen ersetzt erhalten, wenn sie nicht nur nach dem BVG zur Gewährung von Heilbehandlung verpflichtet sind. Zur Gewährung der Krankenhausbehandlung und zur Zahlung von Krankengeld war die Klägerin nach Krankenversicherungsrecht (§ 20 Reichsknappschaftsgesetz - RKG - i. V. m. §§ 182, 184 RVO) verpflichtet; dagegen enthält nur das BVG eine Regelung über den Einkommensausgleich. § 19 Abs. 1 Satz 2 BVG aF macht den Ersatz davon abhängig, daß der Zusammenhang der Krankheit mit einer Schädigung im Sinne des § 1 BVG anerkannt ist; wird der Zusammenhang erst während der Heilbehandlung anerkannt, so entsteht der Ersatzanspruch frühestens mit der Anmeldung des Versorgungsanspruchs.
Der Ersatzanspruch der Klägerin ist nicht bereits dadurch ausgeschlossen, daß die behandelte Krankheit A.s erst nach der Durchführung der Heilbehandlung, nicht schon während der Dauer des Heilverfahrens, als Schädigungsleiden anerkannt worden ist (BSG, SozR BVG § 19 Nr. 2).
Die Klägerin stützt ihren Anspruch darauf, daß der Versicherte spätestens am 17. August 1962 durch die Vorlage des Krankenscheins mit der unterzeichneten Erklärung über den Einkommensausgleich einen Versorgungsantrag gestellt habe. Unter Berufung auf § 6 Abs. 2 VerwVG sieht sie hierin zu Unrecht einen wirksamen Antrag, der ihren Ersatzanspruch nach § 19 BVG am 17. August 1962 habe entstehen lassen.
Es kann unerörtert bleiben, ob A. mit seiner Erklärung überhaupt einen Antrag auf Anerkennung seines Versorgungsleidens stellen wollte und ob ein derartiger Antrag wirksam wäre. Denn es kommt auf diesen Antrag nicht an. Gemäß § 1 Abs. 1 BVG ist der Antrag Voraussetzung für die Anerkennung einer Schädigung; als solche hat er eine doppelte Funktion, er ist zunächst einmal materiell-rechtliche Voraussetzung des Versorgungsanspruchs (BSG 2, 290, 292), zum anderen setzt er das Verwaltungsverfahren in Gang. Hier hat unstreitig der Beklagte das Tatbestandsmerkmal "Antrag" in dem Schreiben vom 17. September 1962 als erfüllt angesehen, und derselbe Antrag hat das Verwaltungsverfahren, das zur Anerkennung des behandelten Leidens führte, veranlaßt. Der Anspruch der Klägerin entsteht nach § 19 Abs. 1 Satz 2 BVG aF erst mit der Anerkennung, jedoch rückwirkend auf den Tag der Antragstellung. Wenn § 19 Abs. 1 Satz 2 BVG aF die Anmeldung des Versorgungsanspruchs über den Beginn der Ersatzleistung entscheiden läßt, meint er aber den Antrag, der tatsächlich zur Anerkennung des behandelten Versorgungsleidens geführt hat; denn nicht allein der gestellte Antrag begründet den Anspruch der Krankenkasse auf Ersatz ihrer Aufwendungen. Erst mit der Anerkennung, für die wiederum der Antrag Voraussetzung ist, entsteht ihr Erstattungsanspruch. Zwar hätte A. - die Wirksamkeit seines Antrages vom 17. August 1962 unterstellt - den Bescheid anfechten und die Anerkennung mit Wirkung vom 1. August 1962 erreichen können. Da er gegen den Bescheid jedoch keine Einwände erhoben hat, ist lediglich der zweite Antrag zum Anstoß für die Anerkennung der von der Klägerin behandelten Krankheit geworden. Das ergibt sich auch aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Zwar ist bisher nur entschieden, daß ein vom VersorgA bindend abgelehnter Antrag nicht über den Beginn eines Ersatzanspruchs der Krankenkasse bestimmen könne (BSG SozEntsch BVG § 19 Nr. 5 - BSG IX/3; s. auch BSG in SozR BVG § 19 Nr. 7); in den Gründen ist aber ausgeführt, daß auch dann, wenn der zunächst abgelehnte Antrag später zum Erlaß eines Zugunstenbescheides verwendet wird, nur der Inhalt des Bescheides für den Ersatzanspruch der Krankenkasse maßgebend ist, nicht der vielleicht vor vielen Jahren gestellte Antrag. Die Anerkennung ist hier mit Wirkung vom 1. September 1962 bindend geworden. Damit ist auch nur der Antrag vom 18. September 1962 als wirksam angesehen worden. Der an A. gerichtete Bescheid war der Klägerin vor Klageerhebung länger als 1 Jahr bekannt, so daß sie an seinen Inhalt in gleicher Weise wie der Beschädigte gebunden ist.
Im übrigen muß die Regelung des § 19 Abs. 1 Satz 2 BVG aF im Zusammenhang mit § 60 Abs. 1 BVG aF gesehen werden. Nach dieser Vorschrift beginnt die Beschädigtenversorgung mit dem Monat, in dem ihre Voraussetzungen erfüllt sind, frühestens mit dem Antragsmonat. Nach der gesetzlichen Konstruktion kommt also eine Ersatzleistung an die Krankenkasse vor der Wirksamkeit der Anerkennung eines Schädigungsleidens nicht in Frage. Wird die Anerkennung eines Leidens als Schädigungsfolge erst vom Beginn des Antragsmonats an wirksam, so liegt auch erst von da an eine anerkannte Schädigungsfolge vor. Der Ersatzanspruch der Krankenkasse umfaßt nicht alle von dieser für einen Versorgungsberechtigten geleisteten Aufwendungen, sondern nur diejenigen, die durch die Behandlung von Schädigungsfolgen entstanden sind, die wirksam anerkannt und damit in die Versorgung einbezogen sind. Somit ist nur der Antrag vom 18. September 1962 zugunsten der Klägerin zu berücksichtigen. Ein darüber hinausgehender Ersatzanspruch kann auf § 19 BVG nicht gestützt werden. Auf die Wirksamkeit des Antrages vom 17. August 1962 kommt es mithin nicht an. Damit erweist sich die Revision der Klägerin als unbegründet und muß zurückgewiesen werden.
Was die Revision des Beklagten anlangt, so bleibt zu prüfen, ob er sich wirksam zum Ersatz der in der Zeit vom 1. bis zum 17. September 1962 entstandenen Heilbehandlungskosten verpflichtet hat. Denn nach den Feststellungen des LSG hat er der Klägerin unter dem 27. Oktober 1964 mitgeteilt, daß deren Ersatzanspruch für nach dem 1. September 1962 entstandene Heilbehandlungskosten anerkannt werde. Wie oben dargelegt, war der Beklagte zum Ersatz der Heilbehandlungskosten, die vor dem 18. September 1962 entstanden waren, nicht verpflichtet. Die Parteien sind beide juristische Personen des öffentlichen Rechts. Sie haben öffentliche Interessen zu wahren und sind aus diesem Grunde an die bestehenden Rechtsvorschriften gebunden. Beide Parteien sind also den ihr Arbeitsgebiet ordnenden rechtlichen Regelungen unterworfen. Das bedeutet, daß der Beklagte keine Leistungen gewähren darf, die nicht durch Gesetz begründet sind, die Klägerin Leistungen nicht entgegennehmen darf, die ihr nicht kraft Gesetzes zustehen. Als der Beklagte seine Erklärung abgab, wußten beide Beteiligte, daß er nicht entgegen dem Gesetz Ansprüche der Klägerin begründen kann. Deshalb darf die Erklärung des Beklagten nur so verstanden werden, daß er der Meinung war, die Rechtslage gebiete eine Ersatzleistung vom 1. September 1962 an. Diese unrichtige Erklärung des Beklagten kann den gesetzlichen Anspruch der Klägerin auf Ersatz der Heilbehandlungskosten erst vom 18. September 1962 an nicht berühren.
Der Ersatz des an A. gezahlten Einkommensausgleichs vom 1. September 1962 an ist in der Revisionsinstanz nicht mehr streitig. Die Entscheidung der Vorinstanz ist insoweit richtig. Denn die Krankheit A.s war mit Wirkung vom 1. September 1962 als Schädigungsleiden im Sinne des § 1 BVG anerkannt worden. Von diesem Zeitpunkt an hatte A. gemäß § 10 Abs. 1 BVG einen Anspruch auf Heilbehandlung, die nach § 11 Abs. 1 Ziff. 5 BVG den Einkommensausgleich umfaßt hat. Nach § 21 Abs. 1 Satz 1 BVG muß die Krankenkasse ihren Ersatzanspruch nach § 20 bei Gewährung von Einkommensausgleich spätestens einen Monat nach dessen erster Anweisung bei der zuständigen Verwaltungsbehörde vorläufig anmelden. Das hat die Klägerin zwar nicht getan, sie hatte jedoch vor der Auszahlung des Einkommensausgleichs bei dem Beklagten angefragt, ob diese Leistung zu gewähren sei, so daß es einer Anmeldung nicht mehr bedurfte. Da der Beklagte mit seinem Schreiben vom 27. Oktober 1964 den Anspruch auf Einkommensausgleich und den Ersatzanspruch anerkannt und dieses Anerkenntnis entsprechend § 208 BGB die Verjährung unterbrochen hat, sind die Ansprüche im Umfange des Urteils der Vorinstanz auch nicht etwa verjährt, zumal die Vorschriften des BGB über die Hemmung, Unterbrechung und Wirkung der Verjährung, soweit das BVG selbst keine eigenen Bestimmungen getroffen hat, sinngemäß im Versorgungsrecht Anwendung finden (vgl. statt anderen BSG 8, 218, 221). Die Revision des Beklagten ist somit begründet.
Die Klägerin kann hiernach die Erstattung der für A. aufgewendeten Heilbehandlungskosten für die Zeit vom 18. bis 26. September 1962, des Einkommensausgleichs darüber hinaus für die Zeit vom 1. bis 17. September 1962 verlangen. Dementsprechend war - wie geschehen - zu erkennen.
Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 Abs. 4 SGG.
Fundstellen