Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Erteilung einer poliklinischen Institutsermächtigung. verhaltenstherapeutische Leistungen. keine Überprüfung der hochschulbehördlichen Anerkennung. Zuständigkeit bei unterschiedlichen KÄV-Bezirken. Prüfung. Qualifikation. Supervisor. Befristungsdauer der Institutsermächtigung
Leitsatz (amtlich)
Im Verfahren über die Erteilung einer poliklinischen Institutsermächtigung nach § 117 Abs 2 SGB 5 sind die Grundlagen der hochschulbehördlichen Anerkennung der Ausbildungsstätte nicht mehr zu überprüfen.
Normenkette
SGB V § 82 Abs. 1; BMV-Ä Anl. 1 §§ 5-6, 12; PsychThRL; SGB V § 92 Abs. 1 S. 1, §§ 95c, 116, 117 Abs. 1 Sätze 1-2, Abs. 2 S. 2 F: 1998-06-16, S. 1 F: 1998-06-16, § 118; Ärzte-ZV § 31; PsychThG §§ 2, 5, 6 Abs. 3, § 12; GG Art. 5 Abs. 3; SGB X § 32 Abs. 1; HSchulG NW §§ 90, 111
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10. April 2002 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat dem Beklagten und der Beigeladenen zu 5. die Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Tatbestand
I
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer poliklinischen Institutsermächtigung nach § 117 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Die zu 5. beigeladene “FernUniversität Gesamthochschule in Hagen”, eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, unterhält ua das “Kurt-Lewin-Institut für Psychologie”. Das Institut führt in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie eV (DGVT) die Aus- und Weiterbildung von Diplom-Psychologen durch. Das Landesversorgungsamt Nordrhein-Westfalen (NRW) – Landesprüfungsamt für Medizin, Psychotherapie und Pharmazie – erkannte das Institut mit Wirkung vom 17. April 2000 als Ausbildungsstätte gemäß § 6 Psychotherapeutengesetz (≪PsychThG≫ vom 16. Juni 1998, BGBl I 1311) an (Bescheid vom 4. Mai 2000). Diese Anerkennung erfolgte bezüglich des Vertiefungsgebiets “Verhaltenstherapie für Psychologische Psychotherapeuten” für die drei regionalen Ausbildungszentren des Kurt-Lewin-Instituts in Bonn (pro Jahr sieben Vollzeit-Ausbildungsplätze), Dortmund (elf Ausbildungsplätze) und Münster (zehn Ausbildungsplätze). Der Anerkennungsbescheid enthält folgende Nebenbestimmungen:
“1. Die Hochschule hat die gesamte Ausbildung ihrer Ausbildungsteilnehmerinnen und -teilnehmer sicherzustellen.
2. Die Hochschule hat das Landesprüfungsamt unverzüglich über alle wesentlichen Änderungen der der Antragstellung zugrunde liegenden Verhältnisse, insbesondere über die Kündigung von Kooperationsverträgen, den Wechsel der Institutsleitung, den Wechsel der Professoren und über sonstige, die Ausbildung ernsthaft gefährdende Entwicklungen und Schließungsabsichten zu unterrichten.
3. Sind Kooperationsverträge gekündigt, geändert oder Teile ihrer Inhalte weggefallen, hat die Hochschule innerhalb einer vom Landesprüfungsamt zu setzenden Frist Kooperationsverträge vorzulegen, die diese in vollem Umfang ersetzen.”
Nach den im Antragsverfahren gegenüber dem Landesversorgungsamt gemachten Angaben der Beigeladenen zu 5. trifft die überregionalen Entscheidungen im Zusammenhang mit der Ausbildung von Psychologischen Psychotherapeuten ein Ausbildungsausschuss; die Leitung der regionalen Ausbildungszentren ist zuständig für die regionale Umsetzung des Curriculums im feinstrukturierten Lehrplan und die Koordination der theoretischen und praktischen Ausbildung. Die die ausgelagerten Ausbildungsteile der praktischen Tätigkeit mit umfassende Gesamtverantwortung liege ausschließlich bei der mit der DGVT kooperierenden Universität. Die Ausbildungsstätten (vertreten durch ihre regionalen Leiter) schlössen wiederum Kooperationsvereinbarungen mit Psychotherapeutischen Praxen. Für das Ausbildungszentrum Bonn führte die Beigeladene zu 5. in ihrem Antrag die Namen von elf Supervisoren auf; im Berufungsverfahren sind später sieben Supervisoren namentlich benannt worden.
In dem dem Rechtsstreit zu Grunde liegenden Verfahren beantragte die Beigeladene zu 5. im Juli 1999 bei dem Zulassungsausschuss im Bezirk der klagenden Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Nordrhein, die poliklinische Ambulanz ihres Ausbildungszentrums in Bonn gemäß § 117 Abs 2 SGB V zur ambulanten Durchführung von psychotherapeutischen Verhaltenstherapien für die Ausbildung von Psychologischen Psychotherapeuten für das Vertiefungsgebiet der Verhaltenstherapie (sieben Vollzeitausbildungsplätze pro Jahr) zu ermächtigen. Dem gab der Zulassungsausschuss mit Wirkung vom 1. Juli 2000 statt und befristete diese Ermächtigung bis zum 30. Juni 2005; die Ermächtigung setze voraus, dass die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfinde, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllten (Beschluss vom 26. Juni 2000).
Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und machte geltend, der Ermächtigungsbescheid müsse inhaltlich beschränkt werden. Es fehlten genaue Angaben zur Qualifikation der für die Behandlung verantwortlichen Personen (Fachkundenachweis, Anforderungen der Psychotherapie-Vereinbarungen); eine Stundenzahlbegrenzung sei festzulegen; Behandlungen dürften ausschließlich in den Räumen der Ambulanz der Beigeladenen zu 5. stattfinden; die jeweiligen Behandler müssten die Voraussetzungen des § 5 Abs 2 PsychThG erfüllen. Die Befristung der Ermächtigung auf fünf Jahre sei zudem zu lang bemessen.
Die Beigeladene zu 5. erwiderte, dass die Leiterin des Ausbildungszentrums Bonn, eine Diplom-Psychologin, sämtliche Anforderungen der einschlägigen Ausbildungs- und Prüfungsverordnung erfülle; das Landesamt habe sie als Supervisorin anerkannt und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) führe sie in ihrer Liste. Das 130 qm große Ausbildungszentrum verfüge über einen Seminar-/Vorlesungsraum sowie zwei Ambulanzräume für Ausbildungstherapien. Zum Teil fänden Behandlungen in vom Landesversorgungsamt anerkannten Lehrpraxen statt, mit denen Kooperationsverträge bestünden.
Der beklagte Berufungsausschuss fasste daraufhin am 22. November 2000 folgenden Beschluss:
“Die Fern-Universität Gesamthochschule Hagen Kurt-Lewin-Institut für Psychologie wird für ihr Ausbildungszentrum Bonn … gem § 117 Abs 2 SGB V auf der Grundlage des Anerkennungsbescheides des Landesversorgungsamtes NRW vom 04.05.2000 zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung und der in § 75 Abs 3 SGB V genannten Personen im Behandlungsverfahren Verhaltenstherapie zugelassen. Die Inanspruchnahme kann unmittelbar erfolgen.
Die Krankenbehandlung darf nur unter der Verantwortung von Personen stattfinden, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
Die Zahl der Behandlungsstunden ist für jeden Ausbildungsteilnehmer auf 800 begrenzt.
Die Ermächtigung endet am 31.12.2005, sofern sie nicht auf Antrag hin erneuert wird.
Die sofortige Vollziehung dieser Entscheidung wird angeordnet.”
Zur Begründung führte der Beklagte ua aus, die Ermächtigung habe so gestaltet werden müssen, dass das Ausbildungsinstitut seine Aufgaben erfüllen könne. Die Zulassungsgremien hätten die Zugangsmöglichkeiten zu regeln sowie Ermächtigungsumfang und -dauer festzulegen, während weitere Einzelheiten einem Durchführungsvertrag vorbehalten seien. Die Fünf-Jahres-Frist sei gewählt worden, weil die Ausbildung nach § 5 PsychThG bis zu fünf Jahren dauere und Ausbildungsverträge auch für diese Zeitspanne abgeschlossen würden.
Im anschließenden Klageverfahren hat die Klägerin ua beantragt, den Beklagten unter teilweiser Aufhebung seines Beschlusses zu verpflichten, darin die Namen der verantwortlichen Personen und Supervisoren, die konkreten Ausbildungsstätten und -plätze aufzunehmen und den Ermächtigungszeitraum auf zwei Jahre zu begrenzen. Sie ist damit ohne Erfolg geblieben. Das Sozialgericht (SG) hat den Beschluss in einem Punkt berichtigt und die Klage abgewiesen. Die erforderliche Qualifikation für Ausbilder und Teilnehmer ergebe sich schon aus gesetzlichen und untergesetzlichen Vorschriften sowie dem Anerkennungsbescheid des Landesversorgungsamtes. Die Benennung der Ausbildungsräume gehöre ebenfalls nicht in den Tenor des Ermächtigungsbescheides. Die zeitliche Beschränkung der Ermächtigung auf fünf Jahre sei sachgerecht, weil der im Rahmen des § 116 SGB V übliche Zeitraum von zwei Jahren nicht auf § 117 SGB V übertragbar sei und die Ausbildungsdauer bis zu fünf Jahren betrage (Urteil vom 1. August 2001).
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Das Rechtsmittel sei hinsichtlich des auf Aufhebung des Bescheides gerichteten Hauptantrages unzulässig, da die Klägerin in erster Instanz nur die Teilaufhebung des Bescheides beantragt habe und die Voraussetzungen für eine zulässige Klageerweiterung fehlten. Die Beigeladene zu 5. habe weder der Klageänderung zugestimmt noch sei eine solche sachdienlich. In der Sache sei der Bescheid des Beklagten rechtmäßig. Er sei für die Entscheidung über die Ermächtigung zuständig, obwohl die Beigeladene zu 5. ihren Sitz außerhalb seines Zuständigkeitsbereichs habe. Entgegen der Auffassung des Beklagten müssten die Zulassungsgremien nach § 117 Abs 2 iVm Abs 1 SGB V allerdings die Qualifikation der für die verhaltenstherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verantwortlichen Personen überprüfen. “Verantwortlich” seien nicht die Leiter einer Einrichtung, sondern die jeweiligen Supervisoren. An Stelle des an sich zuständigen Beklagten habe der Senat die nach § 95c SGB V erforderliche Qualifikation der im Berufungsverfahren benannten Supervisoren nachträglich geprüft und bejaht; diese erfüllten neben der Approbation die Voraussetzungen für die Verhaltenstherapie nach §§ 5, 6 der Psychotherapie-Vereinbarungen; für den Supervisor Dr. H… seien die kompletten Weiterbildungsinhalte der Verhaltenstherapie durch eine Bescheinigung der Ärztekammer Westfalen-Lippe belegt. Namen und Qualifikationsnachweise der Supervisoren müssten aber nicht auch in den Ermächtigungsbescheid aufgenommen werden; bei anderen Zulassungsentscheidungen gehöre ebenfalls nicht jedes Tatbestandsmerkmal in den Bescheidtenor. Die Ermächtigung nach § 117 Abs 2 SGB V habe zudem keinen personalen Bezug, sondern knüpfe an die Ausbildungsstätte an. Im Übrigen sehe § 117 Abs 2 iVm Abs 1 Satz 3 SGB V vor, Näheres zur Durchführung der Ermächtigung in einem mehrseitigen Vertrag zu regeln, wozu auch die Überwachung der Ermächtigungsvoraussetzungen gehöre. Die erforderliche Qualifikation der zur Behandlung berechtigten Ausbildungsteilnehmer regele § 8 der Psychotherapie-Vereinbarungen. Sie müsse nicht im Bescheid wiederholt werden. Darin müsse ebenso nicht festgelegt werden, dass die Ausbildung nur in den Ambulanzräumen stattfinden dürfe; nach einer Erklärung der Beigeladenen zu 5. fänden Behandlungen ohnehin ausschließlich dort statt. Darüber hinaus nehme der Beschluss des Beklagten auf den Anerkennungsbescheid des Landesprüfungsamtes Bezug, aus dem sich der Gegenstand der Ermächtigung ergebe. Die Aufnahme weiter gehender Einschränkungen in den Bescheid sei weder gesetzlich vorgeschrieben noch habe die Klägerin insoweit ein schützenswertes Interesse. Die Befristung der Ermächtigung auf fünf Jahre sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Es sei bereits fraglich, ob eine Ermächtigung nach § 117 Abs 2 SGB V überhaupt befristet werden dürfe; dieser Zeitraum sei jedenfalls im Hinblick auf die Ausbildungsdauer (§ 5 Abs 1 PsychThG) sachgerecht. Es gebe keinen Grund, diese Frist derjenigen für bedarfsabhängige Ermächtigungen anzupassen (Urteil vom 10. April 2002).
Gegen dieses Urteil wendet sich die Klägerin mit ihrer Revision. Das LSG sehe die Ermächtigung der Beigeladenen zu 5. zu Unrecht als rechtmäßig an. Der Beklagte sei für die Entscheidung schon örtlich unzuständig, weil die Beigeladene zu 5. ihren Sitz in Hagen (Bezirk der KÄV Westfalen-Lippe) habe. Das Ausbildungszentrum Bonn selbst sei keine Ausbildungsstätte nach § 6 PsychThG. Es sei fraglich, ob dieses Zentrum überhaupt den gesetzlichen Anforderungen (angemessene technische Ausstattung für Ausbildungszwecke, fachwissenschaftliche Bibliothek, ausreichende Zahl geeigneter Psychologischer Psychotherapeuten und qualifizierter Ärzte für die Vermittlung der medizinischen Ausbildungsinhalte, usw) gerecht werde. Die staatliche Anerkennung sei lediglich der “Fernuniversität – Gesamthochschule Hagen” als Träger erteilt worden, während das Ausbildungszentrum Bonn im Anerkennungsbescheid nur in einem Zusatz erwähnt werde. Zur Ermächtigung des Zentrums sei indessen eine eigenständige staatliche Anerkennung als Ausbildungsstätte erforderlich. So sei es nur Einrichtung iS von § 6 Abs 3 PsychThG, die die praktische Tätigkeit zum Teil in Kooperation mit der eigentlichen Ausbildungsstätte durchführe, und gegenüber der “Fernuniversität Hagen, Kurt-Lewin-Institut für Psychologie”, nicht verselbstständigt; eine eigenständige Organisationseinheit (eigener Haushalts- und Stellenplan, hauptamtlicher ärztlicher/psychotherapeutischer Leiter, hauptamtlich tätige Ärzte/Psychotherapeuten) fehle. Die Ermächtigung der Fernuniversität durch den Beklagten scheide ebenfalls aus, weil sie nicht Leistungserbringer im Bezirk Nordrhein sei. Ein nur unselbstständiger Teil eines Ausbildungsinstituts könne keine ordnungsgemäße Behandlung und Ausbildung in der Region Nordrhein durchführen; sie (die Klägerin) könne dies weder überprüfen noch den Krankenkassen (KKn) gegenüber die Gewähr dafür übernehmen, dass die psychotherapeutische Behandlung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspreche. Das LSG habe diesem Umstand im Rahmen der Amtsermittlung Rechnung tragen müssen. Die fehlende Zuständigkeit des Beklagten sei bereits in der Klageschrift gewürdigt und die Aufhebung des Ermächtigungsbeschlusses schriftsätzlich beantragt worden. Selbst wenn man von einer Klageänderung im Berufungsverfahren ausgehe, fehle es an der notwendigen Ermessensausübung des LSG bezüglich deren Sachdienlichkeit. Wäre die Ermächtigung nach § 117 Abs 2 SGB V ausgeschlossen, müsste ein Entziehungsverfahren eingeleitet werden, bezüglich dessen so ein weiterer ggf notwendig werdender Rechtsstreit vermieden würde. Die Namen der Personen, unter deren Verantwortung die Krankenbehandlung stattfinde, und die Erfüllung der Voraussetzungen der Psychotherapie-Richtlinien und -Vereinbarungen durch sie müssten im Bescheid aufgeführt werden. Für den Supervisor Dr. H… müsse die Fachkunde zudem durch Weiterbildungszeugnisse belegt werden, die ihm den Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der Verhaltenstherapie attestierten; die Auswertung von Unterlagen der Ärztekammer durch das LSG reiche nicht aus. Weiter sei im Bescheid festzulegen, welche Qualifikation die Ausbildungskandidaten erfüllen müssten, um Versicherte behandeln zu dürfen (Ausbildungsstand, Stadium der praktischen Ausbildung, Erfüllung der Voraussetzungen des § 5 PsychThG). Dass die Ermächtigung auf weniger als fünf Jahre befristet werden müsse, folge aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), das regelmäßig eine Befristung von zwei bis drei Jahren verlange. Die Befristungsdauer dürfe nicht an der Ausbildungszeit der Psychologischen Psychotherapeuten ausgerichtet werden. Vielmehr müssten die typischerweise auftretenden stetigen Veränderungen bei Institutsermächtigungen berücksichtigt werden. Der häufige Wechsel der verantwortlichen Personen mache eine kurze Befristungsdauer nötig, gerade wenn die Namen dieser Personen nicht in den Bescheid mit aufgenommen werden müssten. Änderungen könnten sich zudem bei der staatlichen Anerkennung ergeben (zB hinsichtlich Räumlichkeiten, Kooperationseinrichtungen und Kapazitäten).
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10. April 2002 und des Sozialgerichts Köln vom 1. August 2001 sowie den Beschluss des Beklagten vom 22. November 2000 aufzuheben,
hilfsweise,
den Beklagten unter Änderung der Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10. April 2002 und des Sozialgerichts Köln vom 1. August 2001 sowie seines Beschlusses vom 22. November 2000 zu verpflichten,
1. die Namen der zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung qualifizierten Supervisoren im Beschluss aufzuführen und hierbei den Supervisor Dr. H… unberücksichtigt zu lassen,
2. die Voraussetzungen für die Behandlung von Versicherten durch Ausbildungskandidaten der Beigeladenen zu 5. in den Beschluss aufzunehmen,
3. den Ermächtigungszeitraum auf zwei Jahre zu befristen.
Der Beklagte und der Beigeladene zu 3. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend.
Die sonstigen Beteiligten äußern sich im Revisionsverfahren nicht.
Entscheidungsgründe
II
Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet. Das angefochtene Urteil des LSG erweist sich als zutreffend.
Klagebefugnis und Aktivlegitimation der klagenden KÄV ergeben sich aus dem in ihrem örtlichen und sachlichen Zuständigkeitsbereich von ihr wahrzunehmenden Sicherstellungsauftrag (§ 75 Abs 1 SGB V). Da die zu 5. beigeladene Fernuniversität anstrebt, in diesem Zuständigkeitsbereich Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch Ausbildungskandidaten und Mitarbeiter des ihrem Psychologischen Institut angegliederten Ausbildungszentrums Bonn verhaltenstherapeutisch zu behandeln, ergibt sich ein Berührungspunkt zu den Aufgaben der Klägerin. Wie der Senat wiederholt entschieden hat, sind die KÄVen auf Grund der ihnen übertragenen Verantwortung für eine gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechende Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung durch die Entscheidungen der Zulassungsgremien stets und unmittelbar in ihren eigenen Rechten betroffen (vgl zB BSGE 78, 284, 285 = SozR 3-2500 § 311 Nr 4 S 24; SozR 3-2500 § 119 Nr 1 S 2; BSGE 85, 1, 2 = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 28).
Das Hauptbegehren der Klägerin ist im Revisionsverfahren auf vollständige Aufhebung der vorinstanzlichen Entscheidungen und damit auf das Ziel gerichtet, die durch die Urteile des SG und des LSG bestätigte Institutsermächtigung gänzlich zu beseitigen. Damit kann sie schon deshalb keinen Erfolg haben, weil das Berufungsgericht ihren entsprechenden Antrag im Berufungsverfahren – gemessen an den allein maßgeblichen, in der letzten mündlichen Verhandlung beim SG gestellten Anträgen (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 29 S 49 mwN) – als nicht sachdienliche und damit nicht statthafte Klageänderung beurteilt hat. Der Senat ist in der Überprüfung dieser Ermessensentscheidung beschränkt (vgl Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl 2002, § 99 RdNr 11 und 15 mwN). Anhaltspunkte dafür, dass das LSG den Begriff der Sachdienlichkeit in § 99 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) verkannt hat, bestehen nicht. Klageänderungen im Revisionsverfahren sind unzulässig (§ 168 Satz 1 SGG).
Bezüglich der von der Klägerin gestellten Hilfsanträge, nämlich den Beklagten zu verpflichten, Namen und Qualifikation der Supervisoren sowie die Voraussetzungen für eine Behandlung von Versicherten der GKV in den Ermächtigungsbescheid aufzunehmen und hierbei den Supervisor Dr. H… unberücksichtigt zu lassen, ferner, den Ermächtigungszeitraum auf zwei Jahre zu befristen, hat das LSG die Berufung zu Recht zurückgewiesen. Zwar ist dazu ergänzend auf die von der Klägerin aufgeworfene Frage einzugehen, ob der Beklagte überhaupt ein ermächtigungsfähiges Rechtssubjekt begünstigt hat; ihre dazu vertretene Ansicht entspricht jedoch nicht der Rechtslage.
Der von der Klägerin in Zweifel gezogene Anspruch der Beigeladenen zu 5. auf Erteilung einer Institutsermächtigung und auf eine bestimmte inhaltliche Ausgestaltung derselben beurteilt sich nach § 117 Abs 2 Satz 1 SGB V idF des Gesetzes vom 16. Juni 1998 (BGBl I 1311). Die Vorschrift ordnet hinsichtlich der Ermächtigung poliklinischer Institutsambulanzen an Psychologischen Universitätsinstituten im Rahmen des für Forschung und Lehre erforderlichen Umfangs und für die Ermächtigung der Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten (und der in § 75 Abs 3 SGB V genannten Personen) die entsprechende Geltung des § 117 Abs 1 SGB V an. Weitere Voraussetzungen einer Ermächtigung sind nach der erstgenannten Norm, dass die Behandlung in Verfahren stattfindet, die vom Bundesausschuss der Ärzte und KKn nach § 92 Abs 6a SGB V anerkannt sind. Hierzu gehört die vorliegend gelehrte Verhaltenstherapie (vgl B. I. 1.2 der Psychotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen). Zudem muss die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen erfolgen, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen. Im Rahmen einer solchen Ermächtigung poliklinischer Institutsambulanzen an Psychologischen Universitätsinstituten sind Fallzahlbegrenzungen vorzusehen (§ 117 Abs 2 Satz 2 SGB V). Nach dem kraft der Verweisung in § 117 Abs 2 Satz 1 SGB V entsprechend geltenden § 117 Abs 1 Satz 1 SGB V sind die Zulassungsgremien verpflichtet, die genannten Einrichtungen “auf Verlangen ihrer Träger” zur ambulanten Behandlung zu ermächtigen. Die Ermächtigung ist nach § 117 Abs 1 Satz 2 iVm Abs 2 SGB V so zu gestalten, dass die Polikliniken die Untersuchung und Behandlung in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang durchführen können. Das Nähere zur Durchführung der Ermächtigung regeln die KÄVen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der KKn und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich durch Vertrag mit den Trägern der Hochschulkliniken (§ 117 Abs 1 Satz 3 iVm Abs 2 SGB V). Soweit der Senat in seinem Urteil vom 2. Oktober 1996 (BSGE 79, 159 = SozR 3-5520 § 31 Nr 5) Institutsermächtigungen zur Erbringung verhaltenstherapeutischer Leistungen noch generell für unzulässig gehalten hatte, kann daran für die speziell in § 117 Abs 2 SGB V iVm dem PsychThG zwischenzeitlich neu getroffenen Regelungen nicht festgehalten werden.
Der auf § 117 Abs 2 iVm Abs 1 SGB V gestützte Ermächtigungsbeschluss des Beklagten ist entgegen der Auffassung der Klägerin nicht wegen eines Verstoßes gegen die örtliche Zuständigkeit (vgl § 40 Abs 3 Nr 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch ≪SGB X≫) rechtswidrig und aufzuheben; denn unbeschadet der Regelung in § 42 Satz 1 SGB X hat der beklagte Berufungsausschuss hier als zuständige Behörde gehandelt.
Die örtliche Zuständigkeit des Beklagten erstreckt sich auf den gemäß § 11 Abs 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) gebildeten Zulassungsbezirk, hier den Bezirk der Klägerin. Zwar hat der Rechtsträger, der das Ermächtigungsverlangen an die Zulassungsgremien herangetragen hat (iS von § 117 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 SGB V), die zu 5. beigeladene Fernuniversität, seinen Sitz in Hagen, dh im Bezirk der KÄV Westfalen-Lippe. Da die hier auf der Grundlage der Ermächtigung angestrebte bzw bereits in Gang gesetzte Behandlungstätigkeit gegenüber Versicherten der GKV aber im Behandlungszentrum Bonn und damit im Zuständigkeitsbereich der klagenden KÄV Nordrhein stattfindet bzw stattfinden soll, hatten die für den letztgenannten örtlichen Bereich zuständigen Zulassungsgremien über die Ermächtigung zu befinden.
Der Auffassung der Klägerin, für die Ermächtigung der zu 5. beigeladenen Fernuniversität seien die Zulassungsgremien im Bezirk der KÄV Westfalen-Lippe zuständig gewesen, ist nicht zu folgen. Es trifft zwar zu, dass die Ermächtigung gemäß § 117 SGB V dem antragstellenden Träger der Poliklinischen Einrichtung (hier: der Fernuniversität) erteilt bzw zugestellt wird und nur ihm gegenüber Rechtswirkungen im engeren Sinne auslösen kann. Damit ist allerdings nicht auch schon eine zwingende Festlegung der örtlichen Zuständigkeit des Entscheidungsträgers für die Ermächtigung verbunden. Die in die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der KÄV Westfalen-Lippe einbezogenen Zulassungsgremien wären nämlich nicht berechtigt, der Beigeladenen zu 5. zu gestatten, planmäßig im Bezirk der KÄV Nordrhein Behandlungsaktivitäten zu entfalten. Die Zuständigkeit für eine Ermächtigung hängt vielmehr davon ab, wo die konkrete, faktische Behandlungstätigkeit erfolgt. Diese vollzieht sich hier im Ausbildungszentrum Bonn, dh nur in einer ganz bestimmten nachgeordneten und (wie es bei Institutsermächtigungen in der Regel ohnehin der Fall ist) rechtlich unselbstständigen Behandlungseinrichtung des universitären Trägers. Da territorial insoweit die von der Klägerin zu überwachende Versorgungsregion betroffen ist, müssen auch die paritätischen, örtlich darauf bezogenen Zulassungsgremien tätig werden. Das ergibt sich schon daraus, dass das Gesetz selbst in § 117 Abs 1 Satz 1 SGB V zwischen den “poliklinischen Institutsambulanzen der Hochschulen (Polikliniken)” einerseits und “ihren Trägern” andererseits unterscheidet. Auch wenn die juristische Verantwortlichkeit für eine Behandlungstätigkeit nur den jeweiligen Träger von Rechten und Pflichten trifft, werden nach dem Gesetzeswortlaut nicht der Träger als Ganzes, sondern nur ganz spezielle Teilbereiche davon, nämlich die rechtlich unselbstständigen Polikliniken, förmlich ermächtigt. § 117 Abs 2 SGB V geht insoweit von einem dreistufigen Aufbau bei der Ermächtigungserteilung aus, indem er zwischen Hochschule, dem Psychologischen Universitätsinstitut dieser Hochschule (hier: Kurt-Lewin-Institut) sowie der poliklinischen Institutsambulanz an diesem Universitätsinstitut, an der sich die Behandlung von Versicherten vollzieht, differenziert. Fallen der Sitz des juristischen Trägers und der unselbstständigen Behandlungseinrichtung räumlich-örtlich zusammen, ist die Entscheidungszuständigkeit einheitlich und unproblematisch zu beurteilen. Liegen aber – wie hier – der Sitz des Rechtsträgers der Ermächtigung und der Sitz der poliklinischen Einrichtung, an der die Behandlungstätigkeit faktisch vorgenommen wird, in unterschiedlichen KÄV-Bezirken, kann es für die Zuständigkeit nur auf die rein tatsächliche Behandlungstätigkeit ankommen. Nur Letztere würde nämlich die Versorgungssituation beeinflussen und könnte Interessen der am Ort oder in angrenzenden Regionen niedergelassenen Ärzte berühren, etwa wenn die Hochschule für sich in Anspruch nähme, in großer Zahl Versicherte zu Ausbildungszwecken verhaltenstherapeutisch behandeln zu wollen.
Gegen das Auseinanderfallen von Hochschulsitz und Sitz des Psychologischen Universitätsinstituts einerseits und der poliklinischen Einrichtung andererseits bestehen bei der zu 5. beigeladenen Fernuniversität Hagen auch keine zulassungsrechtlichen Bedenken. Zwar gelten für die räumliche Trennung von Vertragsarztsitz und Ausübung der Praxistätigkeit (ausgelagerte Praxisräume; Zweigpraxis) berufs- und vertragsarztrechtliche Beschränkungen (vgl zum Ganzen zuletzt: Engelmann, MedR 2002, 561 ff); auch hat der Senat für den Fall der bedarfsunabhängigen Ermächtigung zu Gunsten der psychiatrischen Institutsambulanz eines psychiatrischen Krankenhauses iS von § 118 SGB V entschieden, dass diese dem Krankenhaus organisatorisch und räumlich angebunden sein muss und daher Außenstellen der Klinik von einer dieser erteilten Ermächtigung nicht automatisch mit erfasst sind (so BSG SozR 3-2500 § 118 Nr 2 S 7 f). Eine vergleichbare Situation besteht im vorliegenden Fall mit Rücksicht auf die Besonderheiten der Ermächtigung nach § 117 Abs 2 SGB V und die Verhältnisse der zu 5. beigeladenen Fernuniversität jedoch nicht. So hängen die Beschränkungen bei Vertragsärzten mit ihrer Residenzpflicht und der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung zusammen, während es bei § 117 Abs 2 SGB V um eine aus krankenversicherungsfremden Gründen zwingend zu erteilende bedarfsunabhängige, ohnehin nicht gezielt an bestimmte Personen gebundene Institutsermächtigung geht. Es verhält sich bei dieser Ermächtigung auch nicht wie bei den Institutsermächtigungen an psychiatrische Krankenhäuser nach § 118 SGB V, mit denen ein qualitativ-spezieller, durch niedergelassene Ärzte nicht entsprechend abgedeckter Versorgungsbedarf für eine bestimmte Gruppe behandlungsbedürftiger Kranker kompensiert werden soll (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 118 Nr 2 S 8).
Nicht geteilt werden kann ebenfalls die Auffassung der Klägerin, das Ausbildungszentrum Bonn könne im Ermächtigungsverfahren allenfalls als eigenständige Organisationseinheit mit eigener Verwaltung und hauptamtlicher Leitung über die Regelung des § 6 Abs 3 PsychThG den Status einer Einrichtung iS von § 117 Abs 2 SGB V erlangen. Dem steht bereits Sinn und Zweck der letztgenannten Vorschrift entgegen. Sie soll nämlich bewirken, dass mit der 1998 durch das PsychThG erfolgten Schaffung des Berufsbildes des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten die poliklinischen Institutsambulanzen an Psychologischen Universitätsinstituten bei der Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung den bereits existierenden entsprechenden psychotherapeutischen Universitätsambulanzen der medizinischen Fakultäten nach § 117 Abs 1 SGB V gleichgestellt werden. Im Gesetzgebungsverfahren ergab sich sogar der gravierende Befund, dass durch die bis dahin bestehende Rechtslage demgegenüber der “Bestand der universitären psychologischen Forschung und Lehre in höchstem Maße gefährdet” sei (so ausdrücklich: Unterrichtung des Deutschen Bundestages durch den Bundesrat zum Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten …, hier: Anrufung des Vermittlungsausschusses, BT-Drucks 13/9540 S 2; ferner bereits Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP zum Gesetz, BT-Drucks 13/8035 S 22 f zu Nr 13 ≪§ 117≫ Buchst b des Entwurfs). Es galt mithin, durch den neuen § 117 Abs 2 SGB V die notwendigen Voraussetzungen auch für die Ausbildung von Psychologischen Psychotherapeuten dadurch zu schaffen, dass die Ausbildungskandidaten im Rahmen ihrer praktischen Ausbildung (§ 4 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Psychologische Psychotherapeuten ≪vom 18. Dezember 1998, BGBl I 3749≫ – PsychTh-APrV) selbst die Behandlung psychischer Störungen mit Krankheitswert ua bei Versicherten der GKV vornehmen können; dies sollte unter Supervision geschehen (§ 4 Abs 1 und Abs 2 PsychTh-APrV). Da der darauf bezogene Ermächtigungsbescheid gemäß § 117 Abs 1 Satz 2 iVm Abs 2 SGB V so gestaltet sein muss, dass die Behandlung durch die Ausbildungseinrichtung in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang durchgeführt werden kann, haben die Zulassungsgremien bei der Auslegung des § 117 Abs 2 SGB V zwingend die sich nach dem Hochschulrecht für die Ausbildungs- und Prüfungstätigkeit ergebenden Belange zu berücksichtigen.
Die rechtliche Situation unterscheidet sich insoweit maßgeblich von der Rechtslage zur Lösung des Konflikts zwischen landesrechtlichem Nebentätigkeitsrecht der Hochschullehrer einerseits und den bundesrechtlichen Vorgaben für die Erteilung bedarfsabhängiger Institutsermächtigungen andererseits, der nach der Grundregel des Art 31 Grundgesetz (GG) zu Gunsten des Bundesrechts zu lösen ist (vgl BSGE 82, 216, 224 = SozR 3-5520 § 31 Nr 9 S 41 f). Denn Ermächtigungen nach § 117 Abs 2 SGB V sind regelmäßig gerade unabhängig vom Bestehen eines Versorgungsbedarfs im Krankenversicherungs- und Vertragsarztrecht zu erteilen.
Zusätzliches Gewicht erlangt bei der Ausgestaltung der Einrichtungen des Hochschulwesens, insbesondere der inneruniversitären Organisation, der aus Art 5 Abs 3 GG folgende Grundsatz der Hochschulautonomie. Wenn es nach Hochschulrecht zulässig war, die zu 5. beigeladene, mit einer speziellen Zielrichtung geschaffene Fernuniversität zu errichten und dort einen Ausbildungsgang der Verhaltenstherapie für Psychologen einzurichten sowie in bestimmter Weise auszugestalten, fehlt andererseits den Rechtssubjekten des SGB V die Befugnis, vor diesem Hintergrund auf Landes- und Universitätsebene bereits getroffene hochschulorganisatorische Grundentscheidungen noch einmal in Gänze in Frage zu stellen. Die Beigeladene zu 5. ist als Fernuniversität insoweit privilegiert, als sie die ihr obliegende Aufgabe der Vermittlung akademischer Lehrinhalte mittels eines Fernstudiengangs erfüllen kann. Dies gilt auch in Bezug auf das hier einschlägige “Weiterbildende Studium” (vgl § 90 Hochschulgesetz NRW iVm der Studienordnung und Ordnung zur Feststellung der erfolgreichen Teilnahme am Weiterbildenden Studium “Psychologische Psychotherapie mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie” des Kurt-Lewin-Institutes für Psychologie der Fernuniversität – Gesamthochschule in Hagen vom 28. Februar 2000). Nach § 111 Abs 1 des Hochschulgesetzes NRW kann die Beigeladene zu 5. der Erfüllung dieser ihr übertragenen Aufgabe an externen Studienzentren nachkommen, in denen die Studienbetreuung erfolgt und auch Präsenzkurse stattfinden können. Das – für die Bezirke der KÄV Westfalen-Lippe wie der Klägerin gleichermaßen hochschulrechtlich zuständige – Landesversorgungsamt NRW hat die Beigeladene zu 5. erkennbar aufbauend auf diesen hochschulrechtlichen Grundlagen und Vorgaben nach umfangreicher Prüfung, die auch die Verhältnisse vor Ort in den Ausbildungszentren eingeschlossen hat, in Bezug auf deren “Kurt-Lewin-Institut für Psychologie mit Wirkung vom 17. April 2000 als Ausbildungsstätte gemäß § 6 PsychThG” anerkannt. Sie hat dabei zugleich ua das regionale Ausbildungszentrum des Instituts in Bonn mit sieben Vollzeit-Ausbildungsplätzen für ausbildungsberechtigt erklärt, wobei keinem Zweifel unterliegt, dass diese Ausbildung – auch bei Zuhilfenahme von Kooperationspartnern – (noch) in der organisatorischen Verantwortung der Hochschule stattfindet. Der klagenden KÄV fehlt mangels ihr insoweit eingeräumter eigener Rechte die Befugnis, im Rahmen von Auseinandersetzungen über eine zu Ausbildungszwecken zu erteilende Institutsermächtigung die tatsächlichen und rechtlichen Grundlagen des maßgeblichen Anerkennungsbescheides des Landesversorgungsamtes NRW vom 4. Mai 2000 in Zweifel zu ziehen; sie kann allein mit den in Beziehung zu ihren eigenen gesetzlichen Aufgaben stehenden Gesichtspunkten des Vertragsarztrechts bzw des SGB V gehört werden (ähnlich bereits BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 ≪Bindung der Zulassungsgremien an Arztregistereintragungen≫, sowie Urteile des Senats vom 6. November 2002 – B 6 KA 37/01 R = SozR 3-2500 § 95c Nr 1 und B 6 KA 38/01 R ≪Bindung der KÄV als Registerbehörde an Entscheidungen der Approbationsbehörde≫).
Die im Rahmen des § 117 Abs 2 SGB V erforderliche organisatorische Anbindung des Ausbildungszentrums Bonn (als poliklinische Institutsambulanz, in welcher die Ausbildungstherapien durchgeführt werden) an die Fernuniversität und deren Psychologisches Institut ist gewahrt und ausreichend; auch steht die juristische Verantwortlichkeit der Universität für die Tätigkeit in der Ambulanz außer Frage. Zudem kann – gerade bei einer Fernuniversität, bei der die räumlichen Bindungen zwischen Studierenden und Hochschule zwangsläufig gelockert sind – die räumliche Nähe der konkreten Ausbildungsstätte zum Universitätshauptsitz nicht entscheidend sein. Darauf geht die Rechtsauffassung zurück, dass psychotherapeutische Behandlungen bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen dann abrechnungsfähig seien, wenn sie in einer von der zuständigen Landesbehörde genehmigten Ambulanzaußenstelle erbracht werden (so Stellpflug, Psychotherapie und Recht 4/2001, 117, 119 unter Hinweis auf den bei der KÄBV eingerichteten beratenden Fachausschuss für Psychotherapie).
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf eine bestimmte inhaltliche Ausgestaltung des zu Gunsten des Ausbildungszentrums Bonn der Beigeladenen zu 5. ergangenen Ermächtigungsbescheides des Beklagten. Dieser Bescheid muss weder die explizite Verpflichtung zur Prüfung der Qualifikation der Supervisoren mit enthalten noch die Namen der verantwortlichen Supervisoren selbst aufführen. Auch hinsichtlich des Supervisors Dr. H… kann die Klägerin nicht durchdringen.
Zutreffend ist das LSG davon ausgegangen, dass die Qualifikation der Leiterin des Ausbildungszentrums Bonn, die sämtliche Anforderungen der PsychTh-APrV erfüllt und in die Psychotherapeutenliste der KÄBV eingetragen ist, für sich genommen nicht schon Gewähr dafür bietet, dass den Anforderungen an Krankenbehandlungen durch Ausbildungskandidaten der Verhaltenstherapie zu Lasten der Kostenträger der GKV entsprochen wird. Bereits § 117 Abs 2 Satz 1 SGB V fordert in seinem letzten Satzteil, dass die Krankenbehandlung “unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen”. Auch wenn bei den vorgenommenen Behandlungen Ausbildungszwecke im Vordergrund stehen, vollziehen sich diese immerhin an behandlungsbedürftigen Versicherten und sonstigen Leistungsberechtigten der GKV, die nach dem SGB V gegen die Leistungsträger nicht Anspruch auf irgendeine Form der psychotherapeutischen Behandlung haben. Die Versicherten dürften auch mit ihren Beiträgen nur zur Finanzierung solcher Leistungen herangezogen werden (vgl § 30 Abs 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch) und können nur solche Leistungen beanspruchen, die in Einklang mit den gesetzlichen und untergesetzlichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts – insbesondere den Psychotherapie-Richtlinien und Psychotherapie-Vereinbarungen – stehen. Nach § 8 der zwischen den Partnern der Bundesmantelverträge geschlossenen Psychotherapie-Vereinbarungen ist die Abrechnung von Leistungen, die in Einrichtungen erbracht werden, die gemäß § 117 Abs 2 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, daher ua davon abhängig, dass die psychotherapeutischen Leistungen von Psychotherapeuten erbracht werden, die die in den Psychotherapie-Vereinbarungen genannten Qualifikationen aufweisen. Bei der Leistungserbringung durch Ausbildungsteilnehmer (die frühestens nach Absolvierung der Hälfte der entsprechenden Ausbildung und Nachweis von ausreichenden Kenntnissen und Erfahrungen in dem betreffenden Psychotherapieverfahren möglich ist) besteht eine Abrechnungsmöglichkeit nur für Psychotherapien, die “unter Supervision dafür qualifizierter Therapeuten durchgeführt werden”. Zur Herstellung der nötigen Konkordanz zwischen hochschulrechtlichen Zielen (= Ausbildung, Forschungs- und Lehrfreiheit im Bereich der Psychotherapie) und dem Leistungsrecht der GKV ist es daher erforderlich, dass immer dann, wenn Leistungsberechtigten die verhaltenstherapeutische Behandlung durch noch in der Aus- bzw Weiterbildung befindliche, angehende Psychologische Psychotherapeuten zuteil wird – wie von § 117 Abs 2 Satz 1 SGB V gefordert –, auch gewährleistet sein muss, dass die konkrete Behandlung nach außen hin von Personen verantwortet bzw überwacht wird, die die sich aus dem Leistungs- und Leistungserbringungsrecht der GKV ergebenden qualitativen Anforderungen erfüllen. Angesichts der Vielzahl der bei sieben Vollzeit-Ausbildungsplätzen im Ausbildungszentrum Bonn durchzuführenden Therapiestunden kann dabei nicht allein auf die persönliche Qualifikation der Leiterin des Ausbildungszentrums abgestellt werden. Bei ausschließlich von einer Lehrperson durchgeführten Psychotherapien kommt es dann vielmehr hinsichtlich der erforderlichen erworbenen Qualifikation auf die Person des Lehrenden an sowie bei überwachten Therapien auf den jeweils tätigen Supervisor. Die insoweit notwendige Qualifikation der Supervisoren ergibt sich dabei hinsichtlich ihrer Approbation aus §§ 2, 12 PsychThG, hinsichtlich des Tätigwerdens im System des SGB V aus § 95c SGB V iVm § 6 Abs 3 Psychotherapie-Vereinbarungen (hier für die Verhaltenstherapie) und im Übrigen aus § 4 Abs 3 PsychTh-APrV (mindestens fünfjährige psychotherapeutische Tätigkeit im Richtlinienverfahren, mindestens dreijährige Lehrtätigkeit an einer Ausbildungsstätte, Vorliegen der persönlichen Eignung). Die Ausbildungsstätte muss die Anerkennung als Supervisor regelmäßig überprüfen (§ 4 Abs 3 Satz 2 PsychTh-AprV).
Bei alledem steht außer Frage, dass auch die Zulassungsgremien bei der Entscheidung über einen von der Ausbildungsstätte – trotz deren eigener Überprüfungspflicht nach § 4 Abs 3 Satz 2 PsychTh-APrV – nach § 117 Abs 2 SGB V gestellten Antrag zu prüfen haben, ob die vom Ausbildungsinstitut benannten Supervisoren die Voraussetzungen für die angestrebte Leistungserbringung im System des SGB V erfüllen. Ist dies im Verwaltungsverfahren unterblieben, obliegt die Prüfung bei gerichtlichen Auseinandersetzungen über die Ermächtigung den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit. Die Frage der Eignung ist (anders als etwa die Frage nach dem Bedarf für eine Ermächtigung oder Sonderbedarfszulassung ≪vgl nur BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 23 S 102 f mwN; BSGE 86, 242, 250 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 34 mwN≫) nicht mit einem Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien verbunden, sondern gerichtlich in vollem Umfang nachprüfbar (vgl zB schon BSGE 53, 291, 292 = SozR 5520 § 21 Nr 1 S 1 f mwN).
Das LSG hat nach alledem zu Recht geprüft, ob die von der Klägerin im Berufungsverfahren benannten, aktuell im Ausbildungszentrum Bonn tätigen Supervisoren über die erforderliche Qualifikation zur psychologisch-psychotherapeutischen Behandlung von Versicherten der GKV verfügen. Gegen sein Ergebnis sind zulässige Revisionsrügen (§§ 162, 164 Abs 2 Satz 3 SGG) nicht vorgebracht worden. Dass die Klägerin in diesem Zusammenhang die fehlerhafte Bejahung der Qualifikation des Supervisors Dr. H… rügt, reicht nicht aus. Sie wendet sich lediglich pauschal gegen die Beweiswürdigung des LSG, ohne etwa einen vom Berufungsgericht verfahrensfehlerhaft übergangenen Beweisantrag bezeichnet oder hinreichend dargelegt zu haben, dass die Beweisführung nur mit bestimmten Beweismitteln erfolgen durfte bzw dass sich das LSG zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen (vgl § 164 Abs 2 Satz 3 iVm § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG).
Unbeschadet der vom LSG zu Recht angenommenen Prüfungspflichten hinsichtlich der Eignung der für die psychotherapeutische Behandlung verantwortlichen Supervisoren hat die Klägerin gegen den beklagten Berufungsausschuss dennoch keinen Anspruch auf eine bestimmte Kennzeichnung bzw einen bestimmten Inhalt des Ermächtigungsbescheides in Bezug auf Namen und Qualifikation der jeweiligen Supervisoren. Der Beklagte und die Beigeladene zu 5. ziehen nicht in Zweifel, dass gemäß § 4 Abs 3 Satz 2 PsychTh-APrV die Anerkennung als Supervisor regelmäßig zu überprüfen ist. Schließlich regelt auch schon der angefochtene Beschluss des Beklagten selbst in seinem Tenor – auf den Anerkennungsbescheid des Landesversorgungsamtes NRW Bezug nehmend –, dass die Krankenbehandlung nur unter der Verantwortung von Personen stattfinden dürfe, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen. Hierdurch wird den von der Klägerin geltend gemachten Bedenken gegen die Ordnungsmäßigkeit der Behandlung Rechnung getragen. Entscheidend kommt hinzu, dass gemäß § 117 Abs 1 Satz 3 iVm Abs 2 SGB V “das Nähere zur Durchführung der Ermächtigung” ohnehin von den KÄVen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der KKn und den Ersatzkassenverbänden einheitlich durch Vertrag mit den Trägern der Hochschuleinrichtungen zu regeln ist.
Da für die Zulassungsgremien besondere gesetzliche oder untergesetzliche Verfahrensvorschriften über den notwendigen Inhalt eines Ermächtigungsbescheides nicht existieren, konnte der Beklagte diesen zweckmäßig nach pflichtgemäßem Ermessen ausgestalten. Fehlerhaftes Vorgehen ist dabei nicht erkennbar. Wenn der Ermächtigungsbescheid auf den Anerkennungsbescheid des Landesversorgungsamtes NRW Bezug nimmt, erscheint dies als sachgerechte, da bloße Wiederholungen vermeidende Regelungstechnik. Schon der Anerkennungsbescheid enthält Nebenbestimmungen, nach der die Beigeladene zu 5. die Anerkennungsbehörde unverzüglich über alle wesentlichen Änderungen der der Antragstellung zu Grunde liegenden Verhältnisse zu unterrichten hat, insbesondere über die Kündigung von Kooperationsverträgen, den Wechsel der Institutsleitung und den Wechsel der Professoren. Es mag zwar gleichermaßen zweckmäßig sein, dem begünstigten Rechtsträger noch einmal im Ermächtigungsbescheid aufzugeben, der KÄV und den Kostenträgern zeitnah die Namen der verantwortlichen Supervisoren mitzuteilen; eine entsprechende Verpflichtung dazu besteht angesichts des Gestaltungsspielraums der Beteiligten, das Nähere der Durchführung der Ermächtigung gesondert zu regeln, jedoch nicht (aA Hencke in Peters, Handbuch der KV, § 117 SGB V RdNr 7a)
Soweit die Klägerin beansprucht, dass die Voraussetzungen für die Behandlung durch die Beigeladene zu 5. zu Lasten der GKV in den Ermächtigungsbescheid aufgenommen werden, gelten die vorstehenden Ausführungen entsprechend. Wie bereits ausgeführt, ergeben sich diese Voraussetzungen auch zur Mindestqualifikation der im Rahmen ihrer Ausbildung zur Durchführung angeleiteter bzw überwachter Psychotherapien befugten Ausbildungskandidaten im Einzelnen aus § 8 der Psychotherapie-Vereinbarungen und der PsychTh-APrV. Da der Beschluss des Beklagten in seinem Tenor die Krankenbehandlung nur unter der Verantwortung von Personen gestattet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen, und technische Einzelheiten sowieso noch vertraglich zu regeln sind, bedurfte es keiner weiteren Konkretisierung im Ermächtigungsbescheid.
Auch hinsichtlich des Begehrens der Klägerin, den Ermächtigungszeitraum auf nur zwei Jahre zu befristen, kann ihre Revision keinen Erfolg haben. Zwar ist die Ermächtigung von Nichtvertragsärzten nach § 116 SGB V iVm § 31 Abs 7 Satz 1 Ärzte-ZV zwingend zu befristen, wobei die Zulassungsgremien bei der Festsetzung des Endtermins der Ermächtigung einen Beurteilungsspielraum besitzen (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1 S 6 mwN; Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Psychotherapeuten, 3. Aufl 2000, RdNr 555 mwN). Dieses beruht auf der Erwägung, dass wegen der Subsidiarität von Ermächtigungen gegenüber Vertragsarztzulassungen eine Ermächtigung immer nur so lange in Betracht kommt, wie ein quantitativer oder qualitativer Versorgungsbedarf besteht; die Befristung stellt damit sicher, dass der Anspruch auf Tätigwerden im System der vertragsärztlichen Versorgung auf der Grundlage einer Ermächtigung stets nur in dem durch die Fristdauer festgelegten Zeitrahmen besteht (vgl zB BSGE 70, 167, 171 = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 13). Gleiches hat der Senat für Ermächtigungen entschieden, die ohne konkrete Bedürfnisprüfung nach § 5 Abs 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte, § 9 Abs 2 Bundesmantelvertrag – Ärzte-/Ersatzkassen erteilt werden (so BSG SozR 3-5540 § 5 Nr 4 S 15 ff; vgl auch bereits BSGE 55, 212, 214 = SozR 5520 § 31 Nr 2). Auf Ermächtigungen nach § 117 SGB V kann dies indessen nicht übertragen werden (so schon – in einem obiter dictum – BSG SozR 3-5540 § 5 Nr 4 S 17). Denn bei § 117 SGB V geht es – wie ausgeführt – unabhängig von einem im System des SGB V ggf bereits befriedigten Versorgungsbedarf allein um den Anspruch der Hochschulen zur Wahrnehmung ihrer gesetzlichen Aufgaben im Zusammenhang mit Forschung und Lehre (vgl auch § 117 Abs 1 Satz 2 SGB V; ferner zB Zuck, MedR 1990, 121, 122 ≪“Ermächtigung sui generis”≫; Kruschinsky in Hauck/Noftz, SGB V, K § 117 RdNr 13; Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Bd I, § 117 SGB V Anm C-117-2).
Bezüglich der Ermächtigungen nach § 117 SGB V ist § 32 SGB X zu beachten, nach dessen Abs 1 ein Verwaltungsakt, auf den – wie hier – ein Anspruch besteht, mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden darf, wenn sie durch eine – vorliegend nicht erkennbare – Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden. Unbeschadet dessen darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen gemäß § 32 Abs 2 Nr 1 SGB X nur mit einer – hier hinsichtlich des Umfangs streitigen – Befristung erlassen werden. Diese wird teilweise auch im Rahmen der Entscheidung über einen Antrag nach § 117 SGB V für zulässig gehalten, um Veränderungen der Bedarfssituation (die sich auf Seiten der Hochschule in den nach § 117 Abs 2 Satz 2 SGB V festgesetzten Fallzahlbegrenzungen niederschlagen) schneller Rechnung tragen zu können (so Hencke, aaO, § 117 SGB V RdNr 3); in der Rechtsprechung wird dies dagegen – im Umkehrschluss zu § 31 Abs 7 Ärzte-ZV – bisweilen verneint (so SG Berlin Breithaupt 1992, 705, 706; vgl auch LSG NRW Breithaupt 1997, 656 ≪zu § 118 SGB V≫). Im vorliegenden Rechtsstreit kann die Frage nach einer generellen Befristungsmöglichkeit offen bleiben, da der Beklagte den Ermächtigungsbescheid – von der Beigeladenen zu 5. unbeanstandet – bis zum 31. Dezember 2005 befristet hat. Selbst wenn man die Zulässigkeit der Befristung bejaht, ist die Überschreitung der von der Klägerin befürworteten Befristungsdauer von zwei Jahren jedenfalls nicht zu beanstanden. Die Befristungsdauer muss sich regelmäßig am Zweck der Ermächtigung ausrichten. Da bei der auf Antrag zwingend zu erteilenden Ermächtigung nach § 117 Abs 2 SGB V stets der funktionale Bezug zu Forschung und Lehre, dh den Aufgaben der Hochschule, im Vordergrund steht, darf sich die Befristungsdauer auch allein an den besonderen Verhältnissen im Hochschulbereich orientieren, nicht aber an einem sich vorrangig anders zu befriedigenden und sich stetig wandelnden Versorgungsbedarf. Damit verbietet sich aber eine Übertragung der von der Klägerin angeführten Rechtsprechung des Senats zur Befristungsdauer bedarfsabhängiger, von wertenden Beurteilungen der Zulassungsgremien getragener Ermächtigungen nach § 116 SGB V. Wenn die universitäre Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten sich nach § 5 Abs 1 Satz 1 PsychThG in Vollzeitform auf “mindestens drei Jahre” und in Teilzeitform “mindestens fünf Jahre” erstreckt, erscheint es nicht sachwidrig, dass sich der Beklagte daran orientiert hat, für Studienanfänger des Jahres 2000 zu gewährleisten, dass sie bei ordnungsgemäßem Verlauf ihrer theoretischen und praktischen Ausbildung das Studium unter dem Blickwinkel des Vorhandenseins von dezentralen Anlaufstellen in Gestalt der Ausbildungszentren erfolgreich beenden können. Gegen die demgegenüber von der Klägerin angeführten negativen Auswirkungen einer hohen Fluktuation bei den Supervisoren kann auch auf andere Weise als über eine kürzere Befristung der Ermächtigung Vorsorge getroffen werden; so ist etwa die Festlegung entsprechender Informations- und Nachweispflichten in dem nach § 117 Abs 1 Satz 3 iVm Abs 2 SGB V gemeinsam und einheitlich zwischen KÄV und Hochschulträger im Einvernehmen mit KKn und Ersatzkassen zu schließenden Vertrag möglich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum Inkrafttreten des 6. SGG-Änderungsgesetzes vom 17. August 2001 (BGBl I 2144) am 2. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung. Danach besteht aus den Gründen, die der Senat in seinem Urteil vom 30. Januar 2002 (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff) im Einzelnen dargelegt hat, keine Verpflichtung der Klägerin, neben den außergerichtlichen Kosten des Beklagten und der durch das angefochtene Urteil unmittelbar begünstigten Beigeladenen zu 5. auch diejenigen sonstiger Beigeladener zu erstatten.
Fundstellen
NZS 2003, 616 |
SozR 4-2500 § 117, Nr. 1 |
GuS 2003, 61 |