Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. keine Fahrkostenerstattung für den Einsatz eines nichtbenutzten Rettungswagens. Zurverfügungstellung der Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der Eigenverantwortung verstößt nicht gegen Verfassungsrecht
Orientierungssatz
1. § 60 SGB 5 setzt generell dafür, dass Krankenkassen Fahrten Versicherter übernehmen, durch die bewusst abschließende Regelung voraus, dass der Versicherte transportiert wird und der Transport einer bestimmten Hauptleistung seiner KK dient. § 60 Abs 1 Satz 1 SGB 5 verlangt für die Fälle des § 60 Abs 1 bis 3 SGB 5 zusätzlich, dass der Transport aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig ist.
2. Das SGB 5 sieht keine Pflicht der Krankenkassen vor, einen Rettungsdienst zu organisieren (vgl BSG vom 2.11.2007 - B 1 KR 4/07 R = SozR 4-2500 § 60 Nr 2); sie müssen auch nicht für alle Kosten aufkommen, die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch dessen Inanspruchnahme entstehen.
3. Es ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die GKV den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs 1 S 1 SGB 5). Nur das, was in diesen Leistungskatalog fällt, hat die GKV ihren Versicherten zu leisten. Dazu gehört die Übernahme von RTW-Einsatz-Gebühren für einen nicht erfolgten Transport gerade nicht (vgl BSG vom 26.9.2006 - B 1 KR 20/05 R = SozR 4-2500 § 60 Nr 1).
Normenkette
SGB 5 § 60 Abs. 1 Sätze 1-2, Abs. 2 S. 1 Nr. 2, Abs. 3, § 2 Abs. 1 S. 1, § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 1, § 27; GG Art. 2 Abs. 1, 2 S. 1, Art. 20 Abs. 1
Verfahrensgang
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Ersatzkasse der bei ihr versicherten Klägerin die Kosten für die Fahrt eines Rettungswagens (RTW) zu erstatten hat.
Die 1964 geborene Klägerin litt am Morgen des 12.5.2006 unter Luftnot und thorakalen Schmerzen beim Husten. Ihre Mutter wandte sich deshalb telefonisch an den Rettungsdienst, wobei ua der Verdacht auf Herzinfarkt zur Sprache kam. Der Leitstellendisponent des Rettungsdienstes alarmierte einen RTW sowie einen Notarzt, der nach körperlicher Untersuchung in der Wohnung der Klägerin die Beförderung mit einem RTW von der Wohnung in ein Krankenhaus verordnete. Da sich die Klägerin wegen der Versorgung ihrer Kinder zu Hause behandeln lassen wollte, lehnte sie die Verbringung in ein Krankenhaus ab. Es kam nicht zu einem Transport.
Mit Bescheid vom 16.5.2006 stellte die Stadt E. als Trägerin des Rettungsdienstes der Klägerin für den Einsatz des RTW 141,42 Euro Gebühren in Rechnung (= 50 % der Grundgebühr einschließlich Leitstellenabgabe), die diese in der Folgezeit beglich. Die Beklagte lehnte es ab, der Klägerin den Betrag (abzüglich Zuzahlung) zu erstatten, weil ein Krankentransport nicht stattgefunden habe (Bescheid vom 30.5.2006; Widerspruchsbescheid vom 20.09.2006).
Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Erstattung von 141,42 Euro abzüglich des Eigenanteils verurteilt, weil der Klägerin notwendige Kosten für eine unaufschiebbare Leistung entstanden seien (Urteil vom 17.10.2006).
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: RTW-Einsätze seien als Sachleistung zu gewähren, wenn der Versicherte vor oder während des Transports neben Erste-Hilfe-Maßnahmen zusätzlicher Maßnahmen bedürfe. Hier bestehe nach den Umständen des Falles ein entsprechender Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V in Höhe von 131,42 Euro. Die Klägerin sei einer wirksamen Kostenverpflichtung ausgesetzt gewesen. Entsprechend dem Gebührenbescheid habe sie den RTW im Sinne des städtischen Gebührensatzungsrechts "bestellt". Für die Kosten sei die Beklagte leistungspflichtig, weil eine Rettungsfahrt nicht erfordere, dass es auch zu einem Transport des Versicherten komme. Dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 2.11.2007 (BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 2), nach dem der Transport einer von der Krankenkasse (KK) zu erbringenden Hauptleistung dienen müsse, werde nicht gefolgt; denn nach Sinn und Zweck des § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 2 Fall 2 SGB V komme es für die Notwendigkeit auf eine subjektive Betrachtungsweise aus der ex ante-Sicht eines Laien an. Da Hilfe nötig sei, bevor es "zu spät" sei, reiche es aus, wenn - wie hier bei der Entscheidung des Leitstellendisponenten - der RTW ausrücke, um den Versicherten zur Abklärung eines subjektiv bedrohlich erscheinenden Zustandes in ein Krankenhaus zu bringen. Die Anfahrt zum Versicherten sei notwendiger Teil der Rettungsfahrt. Hier sei bei der Klägerin zunächst ein vorliegender Herzinfarkt in Betracht gekommen. Bei berechtigter Anforderung eines RTW sei es für den Anspruch gegen die KK unerheblich, dass sich nach Abklärung ein Transport ins Krankenhaus als nicht erforderlich erweise. Rettungsfahrten müssten krankenversicherungsrechtlich und im Sinne des kommunalen Gebührenrechts einheitlich behandelt werden, weil Versicherte sich sonst unter Gefahr für Leib und Leben von der Inanspruchnahme des Rettungsdienstes abhalten lassen könnten. Auch dann, wenn ein Versicherter während des Transports vor Erreichen des Krankenhauses versterbe, übernehme die Beklagte zB die Kosten dafür (Urteil vom 31.10.2007).
Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 60 Abs 2 Nr 2 und Abs 3 Nr 3 SGB V. Die Übernahme von Fahrkosten durch die KKn erfordere generell, dass der Versicherte - anders als hier die Klägerin - transportiert werde. Darüber hinaus müsse der Transport einer der in § 60 SGB V bestimmten Hauptleistungen der KK dienen und aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sein. So habe auch das BSG entschieden (BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 2) . Fehleinsätze eines RTW müssten KKn nicht zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 31. Oktober 2007 und des Sozialgerichts Aachen vom 17. Oktober 2006 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Revision der beklagten Ersatzkasse ist begründet.
Die Urteile der Vorinstanzen sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen; denn die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung von 131,42 Euro für den RTW-Einsatz vom 12.5.2006. Die Voraussetzungen der allein in Betracht kommenden Rechtsgrundlage § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V (dazu 1.) sind nicht erfüllt, weil die Klägerin auf der Grundlage der Rechtsprechung des BSG, an der der Senat festhält, von der Beklagten eine Fehlfahrt mit einem RTW als Sachleistung nicht beanspruchen konnte (dazu 2.). Die vom LSG gegen die Rechtsprechung des BSG vorgetragenen Einwände rechtfertigen kein anderes Ergebnis (dazu 3.).
1. Einzige Anspruchsgrundlage für die Erstattung der Kosten ist § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V (hier anzuwenden in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung des Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046) . Der Krankentransport stellt nach § 60 SGB V (hier anzuwenden in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung gemäß Art 1 Nr 37 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) grundsätzlich eine Naturalleistung dar (vgl BSGE 83, 285, 286 = SozR 3-2500 § 60 Nr 3; BSGE 77, 119, 128 f = SozR 3-2500 § 133 Nr 1 S 11 f; BGHZ 140, 102 ff = NJW 1999, 858; zuletzt: BSG, Urteil vom 25.7.2008 - B 1 KR 27/07 R - RdNr 26, mwN) . Ein Naturalleistungsanspruch nach § 60 SGB V kam für die Klägerin jedoch von Anfang an nicht in Frage, denn die RTW-Fahrt am 12.5.2006 war schon durchgeführt worden, als die Beklagte mit der Angelegenheit befasst wurde.
Nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V ist eine KK zur Kostenerstattung verpflichtet, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt, weil die Klägerin von der Beklagten den RTW-Einsatz nicht als Naturalleistung beanspruchen konnte. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung - hier: Einsatzfahrt eines RTW ohne den Versicherten - zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f mwN; BSG, Urteil vom 2.11.2007 - B 1 KR 4/07 R -SozR 4-2500 § 60 Nr 2 RdNr 11 mwN) . Daran fehlt es hier, ähnlich wie in dem vom Senat mit Urteil vom 2.11.2007 (aaO) entschiedenen Fall.
2. Die Klägerin konnte von der Beklagten den RTW-Einsatz als Fahrt gemäß § 60 SGB V nach der Rechtsprechung des Senats nicht verlangen. § 60 SGB V setzt generell dafür, dass KKn Fahrten Versicherter übernehmen, durch die bewusst abschließende Regelung voraus, dass der Versicherte transportiert wird und der Transport einer bestimmten Hauptleistung seiner KK dient. § 60 Abs 1 Satz 1 SGB V verlangt für die Fälle des § 60 Abs 1 bis 3 SGB V zusätzlich, dass der Transport aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig ist. Die Norm regelt die allgemeinen Voraussetzungen für die Übernahme von Fahrkosten und dabei die notwendige Abhängigkeit der Fahrt von einer Hauptleistung. Danach übernimmt die KK nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 SGB V (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der KK aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall (§ 60 Abs 1 Satz 2 SGB V). § 60 SGB V benennt abschließend die Hauptleistungen, für die eine Fahrt des Versicherten aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sein muss . Dazu gehören - was im Falle der Klägerin einschlägig ist - ua "Rettungsfahrten zum Krankenhaus", und zwar auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist (§ 60 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V). Voraussetzung für die Gewährung einer "Rettungsfahrt" ist, dass der Versicherte aufgrund seines Zustandes mit einem qualifizierten Rettungsmittel (ua RTW) befördert werden muss oder der Eintritt eines derartigen Zustands während des Transports zu erwarten ist; RTW sind für Notfallpatienten zu verordnen, die vor und während des Transportes neben den Erste-Hilfe-Maßnahmen auch zusätzlicher Maßnahmen bedürfen, die geeignet sind, die vitalen Funktionen aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen (vgl § 5 Abs 1 und 2 der auf § 92 Abs 1 Nr 12 SGB V beruhenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten vom 22.1.2004, zuletzt geändert am 21.12.2004, BAnz Nr 41 vom 1.3.2005 ). Auch in den insoweit einschlägigen untergesetzlichen Regelungen wird indessen auf das Erfordernis eines tatsächlich erfolgenden Transports nicht verzichtet und nicht etwa zB auf eine für die Leistungspflicht der KKn schon ausreichende "nach den Umständen notwendig erscheinende Anfahrt" abgestellt.
Weil es für den Anspruch auf Fahrkosten auf einen "Transport" und eine "Rettungsfahrt" ankommt, knüpft § 60 Abs 3 SGB V in seiner Regelung über die Höhe der zu übernehmenden Fahrkosten nur an die "Benutzung" des jeweiligen Transportmittels an. Benutzt der Versicherte ein Fahrzeug nicht, wird er mithin von ihm gar nicht gefahren, kann er auch keine Erstattung von Fahrkosten von seiner KK verlangen.
So liegt es auch hier. Die Klägerin hat - obwohl Notfallpatientin - selbst kein Transportmittel benutzt. Sie hat zudem bewusst keine Hauptleistung der Beklagten in Anspruch genommen, für die sie auf den Transport mit einem RTW angewiesen war (hier: keine weitere Krankheitsabklärung oder Krankenbehandlung im Krankenhaus). Das schließt auch einen Anspruch auf Fahrkosten aus.
Die Kosten für die notärztliche Tätigkeit - einschließlich der Fahrkosten des Notarztes zur Wohnung der Klägerin - sind dagegen nicht Streitgegenstand des Rechtsstreits . Die Beteiligten streiten vielmehr allein darüber, ob die Beklagte der Klägerin die von der Stadt E. auf der Grundlage kommunalen Satzungsrechts in Rechnung gestellten Kosten dafür zu tragen hat, dass der vom Leitstellendisponenten bestellte RTW zur Wohnung der Klägerin fuhr, ohne im Folgenden von ihr genutzt zu werden. Da es nicht zu einem Transport der Klägerin und einer "Benutzung" des RTW durch sie gekommen ist, scheidet ein krankenversicherungsrechtlicher Anspruch auf Erstattung der Kosten einer solchen Fahrt aus.
3. Die vom LSG gegen das Urteil des BSG vom 2.11.2007 (aaO) angeführten Argumente rechtfertigen keine Abweichung von der bisherigen Rechtsprechung.
Wie der Senat bereits ausgeführt hat, sieht das SGB V keine Pflicht der KKn vor, einen Rettungsdienst zu organisieren (vgl BSG, aaO, RdNr 14) ; sie müssen auch nicht für alle Kosten aufkommen, die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch dessen Inanspruchnahme entstehen.
Entgegen der Ansicht des LSG geht es vorliegend nicht um die Frage, ob die Notwendigkeit des Transports nach subjektiver Betrachtungsweise aus der ex ante-Sicht eines Laien zu beurteilen ist. Diese Frage stellt sich - allerdings auf einer ganz anderen Ebene - nur, wenn überhaupt eine Transportleistung erfolgt ist. Erfolgt ein RTW-Transport als Sachleistung, etwa weil der Notarzt am Einsatzort einen solchen Transport angeordnet und der Versicherte ihn als solche empfangen hat, kann dem Versicherten nicht vorgehalten werden, der Arzt habe die Notwendigkeit falsch eingeschätzt (Vertrauensschutz; vgl zB BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 48 mwN). Das schließt eine spätere Überprüfung gegenüber dem Arzt dagegen nicht aus. Ebenso wenig ist vorliegend von Belang, ob ein Transportunternehmen die Anfahrt zum Versicherten als notwendigen Teil der Rettungsfahrt in die Abrechnung einbeziehen darf. Ohne Transportleistung ist die Anfahrt vielmehr gerade kein Teil einer von der KK zu tragenden Leistung.
Entgegen der Ansicht des LSG müssen Rettungsfahrten auch nicht krankenversicherungs- und gebührenrechtlich - im Sinne des kommunalen Gebührenrechts - einheitlich behandelt werden. Das SGB V sieht keine umfassende Pflicht der KKn vor, den Rettungsdienst zu organisieren, sondern achtet die insoweit bestehenden Kompetenzen der Bundesländer (vgl BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 2 RdNr 14). Die Rechtsprechung des Senats gibt keinen Anlass für Versicherte, sich unter Gefahr für Leib und Leben von der Inanspruchnahme des Rettungsdienstes abhalten zu lassen. Denn die Ablehnung der Kostenübernahme betrifft gerade Fälle, in denen Versicherte einen Transport nicht haben durchführen lassen. Die Auffassung des LSG deckt sich auch nicht mit der für die Auslegung maßgeblichen Einschätzung des Gesetzgebers. Gesundheits- und Lebensgefährdungen wird dadurch Rechnung getragen, dass den betroffenen Versicherten die erforderliche notärztliche Behandlung auf Kosten der GKV zuteil wird. Das war auch so im Falle der Klägerin. Selbst wenn ein Versicherter während des Transports vor Erreichen des Krankenhauses verstirbt, kommt - da ja ein Transport vorliegt - entgegen der Auffassung des LSG ein Ersatz der Fahrkosten in Betracht.
Der Gesetzgeber hat § 60 SGB V auch anders als § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V ausgestaltet, der Krankenbehandlung - selbst ohne objektiv vorliegende Krankheit - schon für das Erkennen einer Krankheit gewährt. Fahrten mit einem Transportmittel fallen dagegen nicht unter die Leistungspflicht, wenn sie zunächst nur zum Zweck der Ermittlung der Transportnotwendigkeit erfolgen. Zwar löst auch eine Rettungsfahrt zum Krankenhaus den Anspruch auf Fahrkosten bereits aus, wenn sich später herausstellt, dass eine stationäre Behandlung nicht erforderlich war (§ 60 Abs 2 Nr 2 SGB V); darauf, dass der Versicherte überhaupt "transportiert" worden ist, wird indessen auch insoweit nicht verzichtet. Bei der Klägerin kommt zu alledem hinzu, dass es nach den Feststellungen des LSG zu der - sogar notärztlich verordneten - Fahrt in das Krankenhaus nur deshalb nicht kam, weil sie selbst es vorzog, zu Hause behandelt zu werden.
Die Rechtsprechung des Senats unterliegt schließlich auch keinen durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken. Dass das Gesetz den Leistungsanspruch für Versicherte auf "Transporte" begrenzt, die aus qualifizierten Gründen "im Zusammenhang mit einer Leistung der KK … notwendig" sind, sowie auf die "Benutzung" eines Fahrzeugs abstellt und nicht schon die mit einer Fahrt verfolgte subjektive Zielrichtung ausreichen lässt, ist durch den weiten Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers gedeckt. Das Grundgesetz erlaubt es nämlich, die Leistungen der GKV auf einen abgeschlossenen Katalog zu begrenzen (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 1 RdNr 14 mwN; BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 24 ff). Danach ist es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die GKV den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs 1 Satz 1 SGB V). Nur das, was in diesen Leistungskatalog fällt, hat die GKV ihren Versicherten zu leisten. Dazu gehört die Übernahme von RTW-Einsatz-Gebühren für einen nicht erfolgten Transport gerade nicht. Jenseits der Regelung der Kernleistungen der GKV überschreitet der Gesetzgeber sein Gestaltungsermessen nicht, wenn er - im Hinblick auf die begrenzten finanziellen Mittel und zur Sicherung einer "Vollversicherung" bei Fällen schwerer Krankheiten - Leistungsansprüche in weniger dringlichen Fällen beschränkt oder gar nicht erst vorsieht (vgl BSG, Urteil vom 19.9.2007 - B 1 KR 6/07 R - SozR 4-2500 § 27a Nr 5 RdNr 15). Sind aber schon Leistungsbegrenzungen in Fällen der Krankenbehandlung möglich, gilt das erst recht bei ergänzenden Leistungen wie den Fahrkosten, die eine Krankenbehandlung unterstützen oder erst ermöglichen sollen, ohne selbst unmittelbar einem medizinischen Zweck zu dienen (zur Zuordnung zu diesen Leistungen vgl BSG Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06 - RdNr 20, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
KrV 2008, 326 |
SGb 2008, 717 |