Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflegeversicherung. Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes. Zuschuss für den Einbau eines Personenaufzugs
Leitsatz (amtlich)
Der Einbau eines Personenaufzugs im eigenen Haus kann für eine schwer gehbehinderte, pflegebedürftige Person eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sein, für die von der Pflegekasse ein Zuschuss zu gewähren ist.
Normenkette
SGB XI § 40 Abs. 4
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 20. Januar 2003 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin im Revisionsverfahren.
Tatbestand
I
Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Pflegekasse der Klägerin einen Zuschuss für den Einbau eines hydraulischen Personenaufzugs gewähren muss.
Die 1923 geborene, bei der beklagten Pflegekasse versicherte Klägerin leidet an einer erheblichen Gehbehinderung bei Morbus Parkinson, einer Halbseitenlähmung nach Schlaganfall, Harninkontinenz, seniler Demenz und Herzinsuffizienz. Sie bewohnt gemeinsam mit ihrem Ehemann eine 120 qm große Wohnung im Obergeschoss eines im Eigentum stehenden Hauses, in dessen Erdgeschoss sich eine verpachtete Apotheke befindet, während das Dachgeschoss von dem Sohn der Klägerin mit seiner Ehefrau bewohnt wird. Das Haus verfügt seit 1999 über einen 4-Personen-Lift, durch den die Klägerin in der Lage ist, mit Hilfe eines Rollstuhls oder Rollators in Begleitung ihres Ehemannes das Haus zu verlassen. Die Klägerin erhält von der beklagten Pflegekasse Leistungen nach der Pflegestufe II. Den im November 1999 gestellten Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zum Einbau eines Personenaufzugs lehnte die Beklagte zunächst mit der Begründung ab, Personenaufzüge seien nicht im Hilfsmittelkatalog der Pflegeversicherung aufgeführt; später gab sie als Begründung an, durch den Einbau des Personenaufzuges werde die Selbstständigkeit der Klägerin nicht gewährleistet, weil sie weiterhin auf die Hilfe einer Begleitperson angewiesen sei. Sie brauche auch das Haus nicht zu verlassen, da sämtliche Behördengänge durch den Sohn erledigt würden und die ärztliche Versorgung durch Hausbesuche sichergestellt sei (Bescheide vom 17. November und 27. Dezember 1999; Widerspruchsbescheid vom 12. April 2000). Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 11. Juli 2002): Die Ausstattung eines Wohnhauses mit einem Personenaufzug überschreite den üblichen und durchschnittlichen Wohnungsstandard, weshalb dafür keine Mittel der Solidargemeinschaft in Anspruch genommen werden könnten. Außerdem bestätigte das SG die Rechtsauffassung der Beklagten, dass durch den Einbau eines Personenaufzuges keine selbstständigere Lebensführung der Klägerin und auch keine Erleichterung der Pflege erreicht worden sei. Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht (LSG) die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden (Urteil vom 20. Januar 2003). Zur Begründung hat es ausgeführt, dass es sich bei dem Einbau des Personenaufzuges um eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes handele, für die ein anderer Leistungsträger nicht vorrangig zuständig sei. Die Tatsache, dass ein Personenaufzug im Unterschied zu Treppenliften nicht im Katalog der Spitzenverbände der Krankenkassen über Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen aufgeführt sei, stehe dem ebenso wenig entgegen wie der Umstand, dass ein Personenaufzug in einem Zweifamilienhaus nicht zum normalen Wohnungsstandard gehöre. Mit dem Personenaufzug erstrebe die Klägerin keinen höheren als den normalen Wohnungsstandard, sondern eine Vergrößerung ihres behinderungsbedingt eingeschränkten Bewegungsspielraums durch die Möglichkeit, das Haus zu Spaziergängen, aber auch zu Facharztbesuchen zu verlassen. Der Aufzug führe zudem zu einer erheblichen Erleichterung der häuslichen Pflege, weil die Pflegeperson davon entbunden werde, die Klägerin über eine gewendelte Treppe mit 18 Stufen zu tragen oder zu stützen. Ob die für den Personenaufzug aufgewandten Kosten angemessen seien, sei erst bei der Höhe des Zuschusses zu prüfen, der unter Berücksichtigung eines angemessenen Eigenanteils, insbesondere bei einer aufwendigeren Ausführung als erforderlich, zu bemessen sei. Da die Beklagte das ihr zustehende Ermessen bislang nicht ausgeübt habe, sei sie nur zur erneuten Bescheidung der Klägerin zu verurteilen.
Dagegen richtet sich die vom Bundessozialgericht (BSG) zugelassene Revision der Beklagten. Sie rügt eine Verletzung der §§ 4 Abs 3, 29 Abs 1, 40 Abs 4 Satz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI). Das LSG habe nicht hinreichend berücksichtigt, dass es sich bei dem Personenaufzug um eine allgemein gebräuchliche Einrichtung für Wohngebäude handele, von dessen Einbau alle Hausbewohner profitierten; es sei kein Behindertenaufzug, sondern ein gewöhnlicher Personenaufzug eingebaut worden. Der dem Ausschluss allgemeiner Gebrauchsgegenstände aus der Hilfsmittelversorgung zu Grunde liegende Gedanke, dass Kosten der allgemeinen Lebenshaltung nicht von der Sozialversicherung zu tragen seien, müsse auch im Rahmen der Beurteilung von Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen zur Geltung kommen. Die Auffassung des LSG, der Aufzug führe zu einer erheblichen Erleichterung der häuslichen Pflege, weil die Klägerin andernfalls über eine Wendeltreppe geführt oder getragen werden müsse, überdehne den Begriff der häuslichen Pflege, weil nur Wege außerhalb der Wohnung betroffen seien, die zur Erholung oder aus kulturellen Gründen unternommen würden. Auch nach dem Einbau des Aufzuges bleibe die Klägerin beim Verlassen der Wohnung auf fremde Hilfe angewiesen, sodass dadurch nicht die Wiederherstellung einer möglichst selbstständigen Lebensführung erreicht worden sei.
Die Beklagte beantragt,
unter Aufhebung des Urteils des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 20. Januar 2003 die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Detmold vom 11. Juli 2002 zurückzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Soweit die Revision geltend macht, dass der eingebaute Aufzug auch von nicht behinderten Personen genutzt werde, weist die Klägerin darauf hin, dass der Aufzug vom Keller bis zum zweiten Obergeschoss reiche, in dem ihr Sohn wohne. Von der im Erdgeschoss befindlichen Apotheke aus sei der Aufzug nicht zu benutzen. Die Verbindung vom ersten bis zum zweiten Obergeschoss ermögliche es ihr, die Wohnung ihres Sohnes zu erreichen, um sich dort pflegen zu lassen. Der Einbau eines Treppenliftes sei wegen des eng gewendelten Treppenhauses technisch nicht möglich gewesen.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass der eingebaute Personenaufzug eine grundsätzlich zuschussfähige Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen iS des § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI ist, und die Beklagte zutreffend verurteilt, den Antrag auf Zuschussgewährung erneut zu bescheiden.
Nach § 40 Abs 4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wieder hergestellt wird (Satz 1). Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen (Satz 2). Dem Anspruch auf Zuschussgewährung steht nicht entgegen, dass die Klägerin den Personenaufzug zwischenzeitlich hat einbauen lassen (Urteile des Senats, BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 3, Nr 6 und Nr 8). Auch kommt ein vorrangiger Anspruch gegen andere Leistungsträger nicht in Betracht. Insbesondere handelt es sich bei dem Personenaufzug nicht um ein Hilfsmittel iS von § 33 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), für das die Krankenkasse aufzukommen hätte. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats sind unter Hilfsmitteln sowohl im Bereich der Krankenversicherung (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 30) als auch im Bereich der Pflegeversicherung (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 1) solche Gegenstände nicht zu zählen, die fest in ein Wohngebäude eingebaut werden und bei einem Umzug nicht ohne Weiteres mitgenommen werden können. Das ist bei dem fest eingebauten, mit erheblichen Umbaumaßnahmen am Hause verbundenen Personenaufzug der Fall.
Der Einordnung der Installation des Personenaufzuges als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen steht nicht entgegen, dass er in dem von den Spitzenverbänden der Krankenkassen in ihrer Funktion als Spitzenverbände der Pflegekassen aufgestellten “Katalog möglicher Wohnumfeld verbessernder Maßnahmen” (vgl Nr 14 des Gemeinsamen Rundschreibens zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflegeversicherungsgesetzes ≪im Folgenden: Rundschreiben≫ vom 28. Oktober 1996 idF vom 9. Juli 1999, auszugsweise abgedruckt bei Udsching, SGB XI, 2. Aufl 2000, Anh 4 S 503, 551 f) nicht aufgeführt ist. Erwähnt wird dort lediglich die Anpassung eines vorhandenen Aufzuges an die Bedürfnisse eines Rollstuhlfahrers durch Schaffung eines ebenerdigen Zugangs, Vergrößerung der Türen, durch eine Schalterleiste in Griffhöhe, durch Installation von Haltestangen und Schaffung von Sitzplätzen.
Welche Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes in Betracht kommen, liegt nicht im Ermessen der Pflegekassen, vielmehr handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der der Überprüfung durch die Gerichte unterliegt (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 1). Nicht nur die Anpassung eines vorhandenen Personenaufzuges, sondern auch die erstmalige Installation eines solchen ist wie die Installation eines Treppenliftes, die im Rundschreiben aufgeführt ist, eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes. Sie fördert die Voraussetzungen für die Klägerin, in ihrem häuslichen Umfeld zu verbleiben und in deutlich geringerem Maße auf die Unterstützung durch Pflegepersonen angewiesen zu sein. Entgegen der Auffassung der Revision dienen der häuslichen Pflege nicht nur solche Maßnahmen, die im Haushalt erforderlich werden; es reicht aus, wenn die Hilfe außerhalb des Haushalts erfolgt, sofern sie der Befriedigung elementarer Bedürfnisse dient. Dazu zählt auch das Bedürfnis, die Wohnung zu verlassen, um “an die frische Luft” zu kommen oder Einkäufe zu tätigen. Außerdem wird die Klägerin in die Lage versetzt, für etwaige Hilfeleistungen die Wohnung ihres Sohnes im darüber liegenden Geschoss aufzusuchen, und ist nicht mehr darauf angewiesen, ihren Sohn zu Hilfeleistungen herbeizurufen. Insoweit wird ihr eine selbstständigere – wenn auch nicht selbstständige – Lebensführung ermöglicht. Das reicht aus. Ferner wird den Pflegepersonen die Pflege deutlich erleichtert. Die Klägerin bleibt zwar nach wie vor beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung auf fremde Hilfe angewiesen; die Hilfeleistung Dritter wird aber dadurch wesentlich erleichtert, dass die Klägerin mitsamt Rollstuhl oder Rollator nicht mehr über die Treppe transportiert werden muss. Dass sich die Erleichterung der Pflege und die größere Selbstständigkeit in der Lebensführung im Übrigen nicht auf die für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit maßgebenden Verrichtungen des täglichen Lebens beschränken müssen, hat der Senat wiederholt zum Ausdruck gebracht (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 1, 4 und 5).
Zu Unrecht wendet die Beklagte gegen ihre Leistungsverpflichtung ein, dass es sich bei dem Personenaufzug um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele, dessen Anschaffung zu ermöglichen nicht Aufgabe einer Sozialversicherung sei. Vielmehr kann die Anschaffung von allgemeinen Gebrauchsgegenständen dann zuschussfähig sein, wenn sie nicht dem Ausgleich eines vorhandenen Defizits an einer standardgemäßen Wohnungsausstattung, sondern zur Anpassung einer standardgemäß ausgestatteten Wohnung an die besonderen Bedürfnisse eines behinderten Menschen dient. Zwar hat der Senat bereits entschieden, dass der Ausschluss allgemeiner Gebrauchsgegenstände aus der Hilfsmittelversorgung in der Krankenversicherung, wie er in § 33 SGB V ausdrücklich geregelt ist, als Ausdruck eines allgemeinen Rechtsgrundsatzes auch für den Bereich der Pflegeversicherung gilt (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 7). Daraus folgt aber nicht, dass dies in gleicher Weise für Zuschüsse zu Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nach § 40 Abs 4 SGB XI zu gelten habe. Diese Zuschüsse sind vielmehr dazu vorgesehen, behinderungsbedingte Mehraufwendungen im häuslichen Umfeld zumindest teilweise auszugleichen, und damit als ergänzende Leistungen Härten abzumildern, die sich bei der Hilfsmittelversorgung ergeben können. Solche Härten können darin liegen, dass bei der Anschaffung von allgemeinen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens die Leistungspflicht der Krankenkasse und der Pflegekasse stets ausgeschlossen ist, selbst wenn der behinderte Mensch den Nachweis führen könnte, dass er ohne die Behinderung diesen Gebrauchsgegenstand nicht angeschafft hätte, der damit verbundene Aufwand also im konkreten Fall Folge der Behinderung ist. Demgegenüber sind von der Zuschussgewährung nach § 40 Abs 4 SGB XI nur solche Maßnahmen ausgeschlossen, die der Behebung eines Defizits an standardgemäßer Ausstattung dienen. Dazu gehört etwa die Instandsetzung einer renovierungsbedürftigen Wohnung oder der Einbau eines nicht vorhandenen Bades, die Anschaffung eines Kühlschranks oder einer Waschmaschine, wie sie in dem genannten Rundschreiben der Spitzenverbände zu Recht von der Zuschussgewährung ausgeschlossen werden. Das Fehlen eines Personenaufzuges in einem zweigeschossigen Haus bedeutet aber kein Defizit der Gebäudeausstattung, das generell behoben werden müsste. Das Gebäude war standardgemäß ausgestattet; es ist nur durch einen Umbau an die Bedürfnisse der Behinderten angepasst worden, wenn auch mit einem höheren Aufwand als bei anderen Umbaumaßnahmen, die die Pflegekassen als zuschussfähig anerkennen. So wird in dem Rundschreiben der Spitzenverbände zu Recht der Einbau einer Dusche an Stelle einer Badewanne, der Austausch eines vorhandenen Bodenbelags mit einem solchen aus rutschhemmendem Material sowie die Installation von Lichtschaltern und Steckdosen, die vom Bett aus zu erreichen sind, als zuschussfähig vorgesehen. Der Senat hat bereits entschieden, dass zu den zuschussfähigen Maßnahmen auch eine Gegensprechanlage zählen kann, die es einer behinderten Person ermöglicht, Einlass begehrende Personen vor der Haustür zu identifizieren (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 6). Entscheidend ist in solchen Fällen, dass die Maßnahmen auf Grund der Behinderung erforderlich sind, um die Selbstständigkeit des behinderten Menschen zu sichern oder zu verbessern oder die Pflegepersonen deutlich zu entlasten. Das ist auch bei dem hier fraglichen Personenaufzug der Fall. Die Höhe des Kostenaufwands ist erst bei der Zuschussbemessung zu berücksichtigen; einem überhöhten Aufwand wird durch die gesetzliche Obergrenze des Zuschusses vorgebeugt.
Mit dem Einbau dieses Personenaufzuges strebt die Klägerin entgegen der Auffassung der Revision keine Ausstattung des Wohngebäudes an, die zu einem überdurchschnittlichen oder gehobenen Wohnstandard führt oder durch behinderungsgerechte Anpassung der Wohnung den Genuss eines gehobenen Standards ermöglicht. Ein solches Ziel wäre allerdings in gleicher Weise wie Maßnahmen, die erst zur Erreichung eines standardgemäßen Wohnniveaus führen sollen, von der Zuschussgewährung ausgeschlossen (vgl BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 1 und 4). Es ist schon fraglich, ob durch den Einbau eines Personenaufzuges in einem zweigeschossigem Haus eine Steigerung des Wohnwerts zu sehen ist, weil auf dem Wohnungsmarkt in der Regel erst bei höherer Geschosszahl das Vorhandensein eines Personenaufzuges erwartet wird. Selbst wenn die mit dem Vorhandensein eines Personenaufzuges in einem zweigeschossigem Haus verbundene Bequemlichkeit sich marktpreissteigernd niederschlagen würde, stünde das dem Anspruch der Klägerin nicht entgegen, weil es ihr nicht um die mit der Benutzung eines Aufzuges verbundene Bequemlichkeit geht, sondern dieser Aufzug vorrangig dazu dient, ihr überhaupt das Verlassen der Wohnung ohne unzumutbare Beanspruchung von Hilfspersonen zu ermöglichen. Der Einbau des Aufzuges stellt somit weder eine Maßnahme zum Ausgleich eines Ausstattungsdefizits des Wohngebäudes noch eine Maßnahme zur Erzielung eines überdurchschnittlichen Wohnkomforts dar, sodass er in gleicher Weise zuschussfähig ist wie ein Treppenlift oder Umbaumaßnahmen an einem bereits vorhandenen Aufzug, wie sie die Richtlinien der Spitzenverbände vorsehen.
Hinsichtlich der Höhe des Zuschusses hat die Beklagte noch ihr Ermessen auszuüben, wobei sie einerseits die Kosten der Maßnahme, andererseits das Einkommen des Pflegebedürftigen zu berücksichtigen hat, einen Betrag in Höhe von 2.557 Euro aber nicht überschreiten darf. Der Senat hat bereits entschieden, dass der in Nr 11.2 des bereits mehrfach erwähnten Rundschreibens der Spitzenverbände festgelegte Eigenanteil von höchstens 10 vH der Kosten der Maßnahme – und das auch bei sehr guten Einkommensverhältnissen des Pflegebedürftigen – nicht den gesetzlichen Vorgaben entspricht (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 6). Die Beklagte und mit ihr die Vorinstanzen haben die Notwendigkeit der aufgewendeten Kosten sowie die Möglichkeit preisgünstiger Alternativen – etwa durch Einbau eines Treppenliftes – bislang nicht geprüft. Dem LSG ist darin beizupflichten, dass die Beklagte dies im Rahmen ihrer Ermessensausübung nachzuholen hat und einen das Maß des Notwendigen übersteigenden Kostenaufwand durch eine niedrigere Feststellung der zuschussfähigen Kosten, einem dauerhaften allgemeinen Gebrauchsvorteil oder einer nachhaltigen Wertsteigerung des Gebäudes durch die Festsetzung eines angemessenen Eigenanteils Rechnung tragen kann. Angesichts der Höhe der Kosten des Aufzuges und möglicher Alternativen kann auch bei einem sehr hohen Eigenanteil der Versicherten ein zu gewährender Zuschuss verbleiben, der nur durch den gesetzlichen Höchstbetrag begrenzt wird.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
FA 2004, 383 |
FEVS 2005, 97 |
KrV 2004, 233 |
NZS 2005, 262 |
SGb 2004, 416 |
SGb 2005, 164 |
SozR 4-3300 § 40, Nr. 1 |
AUR 2004, 319 |
GuS 2004, 58 |