Leitsatz (amtlich)
Die von einem Landschaftsverband eingerichtete Trinkerheilanstalten sind - ohne daß es weiterer Feststellung bedarf - als Krankenhäuser anzusehen, es sei denn, daß Anhaltspunkte für das Fehlen der Mindestvoraussetzungen vorliegen.
Leitsatz (redaktionell)
Gewährung von Krankenhauspflege wegen Trunksucht.
1. Schon die einfache und komplikationslose Trunksucht, die sich im Verlust der Selbstkontrolle und in der zwanghaften Abhängigkeit von Alkohol äußert, ist eine Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne, wenn sie ohne ärztliche Behandlung nicht mit Aussicht auf Erfolg geheilt, gebessert oder auch nur vor Verschlimmerung bewahrt werden kann. Es kommt nicht darauf an, ob eine "vorgeschrittene" Trunksucht vorliegt, die zu körperlichen oder geistigen Regelwidrigkeiten geführt hat.
Die Feststellung einer Trunksucht - im Gegensatz zum bloßen Alkoholmißbrauch - enthält begrifflich auch die Feststellung des Verlusts der Selbstkontrolle und der zwanghaften Abhängigkeit von Alkohol.
2. Die bei einer Trunksucht notwendige ärztliche Behandlung ist nicht in allen Phasen der Entziehungskur gleich intensiv. Sie umfaßt nicht nur die vom Arzt selbst vorgenommenen Behandlungsmaßnahmen, sondern auch psychotherapeutische Maßnahmen und den Einsatz von "natürlichen" Heilmittel und -methoden, wie zB eine ärztlich angeordnete und geleitete Beschäftigungs- oder Arbeitstherapie.
3. Wird eine Entziehungskur in einer speziell dazu eingerichteten Anstalt durchgeführt, so bedarf es für die Prüfung der Frage, ob die von der Rechtsprechung des BSG geforderten Bedingungen für das Vorliegen einer Krankenhausbehandlung iS des RVO § 184 erfüllt sind, nicht in jedem Fall einer ausdrücklichen Feststellung; in der Regel ist davon auszugehen, daß diese Einrichtungen die an ein Krankenhaus zu stellenden Mindestvoraussetzungen erfüllen.
4. Die gesamte Entziehungskur ist eine einheitliche Behandlung, bei der die ärztliche Behandlung im Vordergrund steht. Nicht nur die vom Arzt selbst vorgenommenen ärztlichen Behandlungsmaßnahmen, wie Untersuchungen und medikamentöse Therapie, sind ärztliche Behandlung iS des § 182 Abs 1 Nr 1 RVO.
Normenkette
RVO § 184 Fassung: 1911-07-19, § 182 Abs. 1 Nr. 1
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 15. Juni 1967 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat den Beigeladenen auch die außergerichtlichen Kosten der Revisionsinstanz zu erstatten.
Die Beteiligten haben einander im übrigen außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.
Gründe
I
Der Beigeladene zu 1) - Ehemann der Beigeladenen zu 2) - ist aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses Pflichtmitglied der knappschaftlichen Krankenversicherung. Die Beigeladene zu 2) ist seit April 1960 wegen Trunksucht entmündigt. Mit Zustimmung ihres Vormundes und mit Genehmigung des Vormundschaftsgerichts wurde sie in der Zeit vom 8. Dezember 1961 bis 30. Mai 1962 auf Veranlassung der Stadt D und auf Kosten des klagenden Landschaftsverbandes zur Behandlung der Trunksucht und ihrer Folgeerscheinungen in der Trinkerheilanstalt F untergebracht. Die Beklagte lehnte es am 9. August 1961 und am 5. Dezember 1961 dem Gesundheitsamt der Stadt D gegenüber sowie am 3. April 1962 dem Kläger gegenüber ab, die Kosten der Unterbringung zu übernehmen, weil es sich bei der Unterbringung nicht um eine notwendige Krankenhausbehandlung handele.
Auf die Klage des Landschaftsverbandes W hat das Sozialgericht (SG) in Münster die Beklagte am 10. Oktober 1963 verurteilt, dem Kläger die entstandener Kosten in Höhe von 1.513,75 DM zu erstatten. Das von der Beklagten mit der Berufung angerufene Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen hat ein Gutachten des Landesmedizinalrates Dr. P vom 22. März 1960 zugezogen und einen Befundbericht des Landesmedizinalrates Dr. K vom 2. Juni 1965 sowie Gutachten des Facharztes für innere Krankheiten Dr. D vom 7. Oktober 1965 und der Ärzte Prof. Dr. P und Dr. C vom 3. November 1966 mit einer ergänzenden Stellungnahme vom 11. April 1967 eingeholt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit Urteil vom 15. Juni 1967 zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Beklagte sei nach § 109 Abs. 1 des Reichsknappschaftsgesetzes (RKG) iVm § 1531 der Reichsversicherungsordnung (RVO) verpflichtet, dem Kläger für die entstandenen Kosten Ersatz zu leisten. Obwohl die Krankenhausbehandlung eine Ermessensleistung sei, habe die Beklagte der Beigeladenen zu 2) diese Leistung gewähren müssen. Nach dem Gesamtergebnis der Beweisaufnahme und insbesondere nach dem Gutachten des Prof. Dr. P vom 3. November 1966 sei davon auszugehen, daß die Beigeladene zu 2) in der fraglichen Zeit trunksüchtig gewesen sei. Zwar erfülle nicht schon eine einfache Trunkenheit oder Trunksucht, sondern nur eine vorgeschrittene Trunksucht, die bereits zu körperlichen oder geistigen Regelwidrigkeiten geführt habe und der Behandlung bedürfe, den Tatbestand der Krankheit im Sinne des § 182 RVO. Die Trunksucht der Beigeladenen zu 2) habe in der fraglichen Zeit aber bereits ein derart vorgeschrittenes Maß erreicht gehabt. Der angestrebte Heilerfolg sei weder durch eine ambulante Behandlung noch durch eine stationäre Behandlung von kürzerer Dauer zu erzielen gewesen. Die danach erforderliche stationäre Behandlung sei auch in einem Krankenhaus durchgeführt worden; denn die Trinkerheilanstalten seien den Krankenhäusern zuzurechnen.
Die Beklagte macht mit der vom LSG zugelassenen Revision geltend, das Berufungsgericht habe dem Gutachten vom 3. November 1966 nicht entnehmen dürfen, daß in der gesamten Zeit vom 8. Dezember 1961 bis zum 30. Mai 1962 eine vorgeschrittene Trunksucht vorgelegen habe; denn das Gutachten habe lediglich für Dezember 1961 eine fortgeschrittene Trunksucht festgestellt. Im übrigen sei das Gutachten nicht auf die Argumente des Dr. D eingegangen, der in seinem Gutachten vom 7. Oktober 1965 lediglich eine einfache, komplikationslose Trunksucht angenommen habe. Die Beklagte weist weiter darauf hin, daß die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Trunksucht in der Literatur auf Kritik gestoßen sei. Im übrigen sei aber auch nicht hinreichend sicher erwiesen, daß die Beigeladene zu 2) während der gesamten streitigen Zeit behandlungsbedürftig krank im Sinne der Rechtsprechung des BSG gewesen sei. Die an sich erforderliche Entziehungskur verlaufe in drei Phasen. Eine intensive ärztliche Behandlung stehe nur während der ersten Phase im Vordergrund, so daß die Träger der Krankenversicherung auch nur für diese Zeit Krankenhauspflege gewähren könnten. Schließlich sei auch nicht hinreichend geklärt, ob die Behandlung in einem Krankenhaus erfolgt sei, denn dazu gehöre neben einer apparativen Mindestausstattung die Möglichkeit der Betreuung durch einer jederzeit rufbereiten Arzt und durch geschultes Pflegepersonal.
Die Beklagte beantragt,
das angefochtene Urteil sowie das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 10. Oktober 1963 - 7 KnR 96/62 - aufzuheben und die Klage abzuweisen;
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält das angefochtene Urteil im Ergebnis und in der Begründung für richtig und trägt vor, die Beigeladene zu 2) sei während der gesamten Unterbringungszeit trunksüchtig und damit krank im Sinne der RVO gewesen. Diese Krankheit habe mit Aussicht auf Erfolg nur stationär behandelt werden können. Die Behandlung sei auch in einem Krankenhaus erfolgt, denn die Trinkerheilanstalt F sei als Krankenhaus anzusehen.
Die Beigeladenen haben in der Revisionsinstanz keine Stellung genommen.
II
Die zulässige Revision der Beklagten hat keinen Erfolg. Das LSG hat mit der Zurückweisung der Berufung das erstinstanzliche Urteil im Ergebnis zu Recht bestätigt. Die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger die geltend gemachten Unterbringungskosten zu erstatten.
Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts bestand bei der Beigeladenen zu 2) während der gesamten streitigen Zeit vom 8. Dezember 1961 bis zum 30. Mai 1962 eine "vorgeschrittene" Trunksucht, die eine stationäre Behandlung erforderlich machte. Die von der Beklagten gegen diese Tatsachenfeststellungen vorgebrachten Rügen sind nicht begründet. Zwar haben die vom LSG gehörten Sachverständigen Prof. Dr. P und Dr. C in ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 11. April 1967 angenommen, der Trunksucht der Beigeladenen zu 2) habe im Dezember 1961 Krankheitswert beigemessen werden müssen. Daraus brauchte das LSG aber nicht zu schließen, daß in der Folgezeit eine vorgeschrittene Trunksucht nicht vorgelegen habe; denn in der ergänzenden Stellungnahme haben die Sachverständigen die in ihrem Gutachten vom 3. November 1966 vertretene Ansicht nicht aufgegeben, daß bei der Beigeladenen zu 2) zumindest bis 1965 eine fortgeschrittene Trunksucht vorgelegen habe, zumal sie auch darin eine stationäre Behandlung der Trunksucht bis zum 30. Mai 1962 für erforderlich gehalten haben. Das Berufungsgericht hat das Gutachten vom 3. November 1966 und die ergänzende Stellungnahme vom 11. April 1967 zur Grundlage seiner Entscheidung machen dürfen, obwohl die Sachverständigen sich darin nicht ausdrücklich mit der von Dr. D in seinem Gutachten vom 7. Oktober 1965 vertretenen Ansicht auseinandergesetzt haben, am 8. Dezember 1961 habe bei der Beigeladenen zu 2) wahrscheinlich eine einfache, komplikationslose Trunksucht vorgelegen. Die Beweiswürdigung des Berufungsgerichts beruht nicht auf einer Gesetzesverletzung, wenn das Berufungsgericht ein in sich schlüssiges und ausreichend begründetes Gutachten zur Grundlage seiner Überzeugungsbildung macht, auch wenn darin nicht ausdrücklich die abweichende Ansicht eines anderen Gutachters gewürdigt worden ist. Im übrigen kommt es aber auch nach der inzwischen ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. insbesondere die Urteile vom 17. Oktober 1969, veröffentlicht in "Die Betriebskrankenkasse", 1969 S. 293 ff) nicht darauf an, ob eine "vorgeschrittene" Trunksucht vorliegt, die zu körperlichen oder geistigen Regelwidrigkeiten geführt hat. Auch die einfache und komplikationslose Trunksucht, die sich im Verlust der Selbstkontrolle und in der zwanghaften Abhängigkeit von Alkohol äußert, ist eine Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne, wenn sie ohne ärztliche Behandlung nicht mit Aussicht auf Erfolg geheilt, gebessert oder auch nur vor Verschlimmerung bewahrt werden kann. Das LSG hat zwar nicht ausdrücklich den Verlust der Selbstkontrolle und die zwanghafte Abhängigkeit von Alkohol bei der Beigeladenen zu 2) festgestellt. Das ist aber auch nicht erforderlich, denn die Trunksucht enthält schon begrifflich diese Feststellung. Sie unterscheidet sich nämlich von dem bloßen Alkoholmißbrauch, dem häufigen oder auch gewohnheitsmäßigen Trinken dadurch, daß der Betroffene nicht mehr die Kraft hat, dem Hang zum Trinken zu widerstehen (vgl. Staudinger, BGB, Bd. I, 11.Aufl. 1957, Anm. 27 zu § 6; Palandt, BGB, 28.Aufl. 1969, Anm. 4 zu § 6). Wenn die Beklagte auch die vom LSG getroffene Feststellung der "vorgeschrittenen" Trunksucht mit der Revision angreift, so wendet sie sich doch nicht gegen die darin enthaltene Feststellung, bei der Beigeladenen zu 2) habe während der gesamten streitigen Zeit eine einfache Trunksucht vorgelegen, aus der sie sich nicht aus eigener Kraft befreien konnte. Die Beklagte wendet sich auch nicht gegen die Feststellung, die Trunksucht habe eine stationäre Entziehungskur erforderlich gemacht. Ist das aber der Fall, so handelt es sich nach der zitierten Rechtsprechung des BSG auch um eine Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne, unabhängig davon, ob sie zu organischen Schäden geführt hat oder nicht.
Es mag zutreffen, daß nicht in allen Phasen der Entziehungskur die ärztliche Behandlung gleich intensiv ist. Die gesamte Entziehungskur ist jedoch eine einheitliche Behandlung, bei der die ärztliche Behandlung im Vordergrund steht. Nicht nur die vom Arzt selbst vorgenommenen ärztlichen Behandlungsmaßnahmen wie Untersuchungen und medikamentöse Therapie sind ärztliche Behandlung im Sinne des § 182 Abs. 1 Nr. 1 RVO. Dazu gehören vielmehr auch die auf Anordnung des Arztes von Hilfspersonen durchgeführten Behandlungsmaßnahmen (vgl. BSG 29, 27, 29) und in Fällen der Trunksucht insbesondere auch psychotherapeutische Maßnahmen und der Einsatz von "natürlichen" Heilmitteln und -methoden wie einer ärztlich angeordneten und geleiteten Beschäftigungs- oder Arbeitsbehandlung (vgl. die zitierten Urteile des BSG vom 17. Oktober 1969). Danach hat also bei der gesamten Entziehungskur die ärztliche Behandlung im Vordergrund gestanden, für die die Beklagte nach § 20 RKG iVm den §§ 205, 182 Abs. 1 Nr. 1 RVO einzutreten hat.
Das LSG hat auch mit Recht angenommen, daß diese ärztliche Behandlung in einem Krankenhaus durchgeführt worden ist. Das frühere Reichsversicherungsamt hat bereits in seiner Grundsätzlichen Entscheidung Nr. 2140 vom 6. Dezember 1915 (AN 1916, S. 341 = EuM Bd. 6, S. 65) ausgeführt: "Wird die Trunksucht als Krankheit angesehen, so ist folgerichtig eine dieser Heilung gewidmete Anstalt einem Krankenhaus gleichzuachten. Die Trinkerheilanstalt unterscheidet sich vom Krankenhause durch ihren besonderen Zweck, aber nicht weiter, als die Lungenheilstätte. Sie wird ebenso wie die Lungenheilstätte dadurch gekennzeichnet, daß sie für die Heilung eines besonderen, und zwar mehr chronischen als akuten Leidens, ausschließlich bestimmt ist, und die Natur des Leidens bringt es ebenso wie häufig die Lungenkrankheit mit sich, daß keine Bettlägerigkeit eintritt, sondern daß die Kranken innerhalb der Anstalt Bewegungsfreiheit haben, weil eine geeignete Beschäftigung zum Heilverfahren gehört". Dem ist auch heute noch grundsätzlich zuzustimmen. Damit wird nicht das Erfordernis aufgegeben, daß es sich bei einem Krankenhaus um eine Anstalt handeln muß, die über eine apparative Mindestausstattung verfügt und auf intensive Betreuung durch jederzeit rufbereite Ärzte sowie geschultes Pflegepersonal eingerichtet ist (vgl. BSG 28, 199). Wird jedoch eine Entziehungskur, die insgesamt als stationäre ärztliche Behandlung anzusehen ist, in einer von einem Landschaftsverband speziell dazu eingerichteten Anstalt durchgeführt, so bedarf es nicht in jedem Fall der ausdrücklichen Feststellung, daß diese Anstalt über die erforderliche apparative Mindestausstattung, einen jederzeit rufbereiten Arzt und über geschultes Pflegepersonal verfügt. Davon ist vielmehr in der Regel auszugehen, es sei denn, daß bestimmte Anhaltspunkte für das Fehlen einer dieser Voraussetzungen vorliegen. Die Beklagte hat insbesondere in der Berufungsinstanz keine Tatsachen vorgetragen, die Zweifel daran aufkommen lassen könnten, daß die Trinkerheilanstalt F die an ein Krankenhaus zu stellenden Mindestvoraussetzungen erfüllt. Die von der Beklagten vorgetragenen Zweifel an dem Krankenhauscharakter der Trinkerheilanstalt F beruhen vielmehr im wesentlichen auf der unrichtigen Rechtsansicht der Beklagten, daß die durchgeführten Maßnahmen während der Entziehungskur nicht als ärztliche Behandlung anzusehen seien.
Bei richtiger Ausübung ihres Verwaltungsermessens hätte die Beklagte also die Krankenhauspflege in der Trinkerheilanstalt nicht verweigern dürfen; denn nach den nicht zu beanstandenden Feststellungen des LSG war eine erfolgversprechende Behandlung der Trunksucht nur durch eine länger dauernde stationäre Behandlung möglich. Da die Beklagte ihr Ermessen nicht anders ausüben konnte und danach der Beigeladenen zu 2) Krankenhausbehandlung zu gewähren hatte, ist die Beklagte dem Kläger nach § 109 Abs. 2 RKG iVm § 1531 RVO zum Ersatz der entstandenen Kosten verpflichtet.
Hat das Berufungsgericht danach die Verurteilung der Beklagten mit Recht bestätigt, so muß die unbegründete Revision der Beklagten zurückgewiesen werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen